EKSTRAKURIKULER PASKIBRA

SMA NEGERI 2 KOTA LUBUKLINGGAU

TAHUN AJARAN 2015/2016
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap
Kelas
:
Tempat/tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat lengkap :

:
:
:
:

Dengan ini sesungguhnya menyatakan bahwa :

1. Mengikuti kegiatan EKTRAKURIKULER PASKIBRA dengan sungguhsungguh.
2. Tidak akan keluar dari EKSTRAKURIKULER PASKIBRA, kecuali ada
faktor
tertentu
yang
mengharuskan
saya
keluar
dari
EKSTRAKURIKULER PASKIBRA.
3. Mematuhi semua peraturan tata tertib yang ada di program kerja
EKSTRAKURIKULER PASKIBRA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
ada unsur paksaan dari siapapun. Apabila saya melanggar surat
pernyataan ini maka saya siap menerima sanksi yang bersifat mendidik.
Lubuklinggau,September
2015
Pembuat pernyataan,
Materai 3000
(