Laporan

Kematian
Ny. W
Noor Aditya Sutiyoso

Anamnesis

Identitas
Nama : Ny. W, perempuan
Umur : 40 tahun
Keluhan Utama
MRS : 8/3/15, 20.11
Sesak
sejak
RPS3 hari
No RM nafas,
: 049904
Rujukan
Kedundung
dengan
Alamat : PKM
Kepuhanyar,
Mojoanyar
demam tifoid
Sesak nafas, sejak 3 hari, tidak
ada perbedaan dengan perubahan
posisi
Demam (+), sejak 3 hari

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk (+), dahak (+), warna
Riwayat Penyakit Dahulu
kuning-hijau
Mengi,
disangkal
Kaki bengkak
(-), perut sebah (-)
DM,
tidak di
pernah
periksa gula
Sariawan
bibir
(+)
Sistem
HT,
disangkal
Nyeri
ulu hati, terasa tidak
CV
:
nyeri
kepala
(-),
nyeri
dada
(-)
Flek
paru,
pengobatan
6
bulan,
nyaman
GI
: diare (-)
disangkal
UT : anyang-anyangen (-)

PF

Tanda Vital
KU : lemah
Kepala
/ Leher
Kesadaran
: E4V5M6
Anemis
(-), Ikterus
(-), Sianosis
TD : 100/70,
HR : 110,
RR : 24, (-),
t:
Thoraks
Dispneu
37C
Simertris(+)
(+), Retraksi (+)
JVP
5+2 cmH2O (tidak meningkat)
interkostal
Perkusi : sonor
Palpasi : nyeri tekan, fremitus
normal, iktus kordis melebar (-)
Auskultasi : Ronki kasar (+), S1 S2

PF

Abdomen
Supel, BU (+)
Hepar tidak teraba
Nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas
Hemiparesis (-)
Edema (-)
Akral hangat, CRT < 2 dtk

Penunjang
EKG

Irama sinus
HR : 110 takikardi
Endokrin
Aksis
Darah Lengkap
GDA : normal
351
Chol
T : 178
Hb 10,2
TG
217
Hct:33,0
PLT 133000
WBC 22300
LED 45/65

Penunjang
LFT

SGOT : 17
SGPT : 10
RFT
Bil
: 0,46
UA T: 4,6
Bil
D
:
0,11
Urea : 22 Foto Toraks

Creat
: 0,67
Infiltrat
pada kedua lapang paru
Serologi
IgM Salmonela (-)

Tatalaksana

Asesmen
Diabetes Melitus
SpPD
Candidiasis Oral
IVFd
RL 14 tpm
Community
Acquired Pneumonia
Inj Ranitidin 2x1 amp
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Drip levofloxacin 1x500 mg
SpP
O2 nasal 2-4 lpm
Nebulizer
ventolin
/8 jam
Terapi SpPD
dilanjut
Konsul SpP

Perjalanan

9/3/15
KU lemah, keluhan tetap
TD : 120/80, 10/3/15
HR 100, RR 25, t
08.45
37C : KU lemah, HR 120, RR 36,
sesak
(+), TD 10.30
: 110/80
Visite SpPD
SpPD
Nebule
ventolin ekstra
Pasien: henti
nafas
lanjut
O2 Masker 6-8
HR (-),4x
RRsehari,
(-)
lpm,
SpP
10.40
RJP konsul
10 menit,
epinefrin 1 mg
SpP
: Terapi
SpPD lanjut, nanti
RC
-/-,
midriasis
ROSC
(-)
visite
Pasien dinyatakan meninggal

Tatalaksana

Asesmen
Diabetes Melitus
SpPD
Candidiasis Oral
IVFd
RL 14 tpm
Community
Acquired Pneumonia
Inj Ranitidin 2x1 amp
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Drip levofloxacin 1x500 mg
SpP
O2 nasal 2-4 lpm
Nebulizer
ventolin
/8 jam
Terapi SpPD
dilanjut
Konsul SpP

CAP
Rawat inap (PDPI)
Skor PORT > 70
Jika < 70 :
RR > 30 x/menit
Foto toraks kelainan bilateral
Melibatkan > 2 lobus
TS < 90 mmHg, TD < 60 mmHg
Analisis Penyebab Kematian
Respiratory Failure Type I

Terima Kasih