RSUP..

Surat pernyataan / persetujuan

pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

.
Umur / Jenis kelamin

: .tahun / L/P

Alamat

..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan
tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh
saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama

.
Umur / Jenis kelamin

: ..tahun / L/P

Alamat

.
Dirawat di ruang

.
Nomor rekam medis

..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh
dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( ..)
Nama jelas

()
Nama jelas

(.)
Nama jelas

2()
Nama jelas

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .... Umur : th

Alamat

: ........

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama

: Umur : th

Alamat

: .................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami
menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik KB, Pemasangan /Pelepasan IUD, Pemasangan /Pelepasan

Implant/...................
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan
diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka
kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,.2012
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan,

Penderita,