SURAT KETERANGAN

Menerangkan kepada saudara tersebut dibawah ini :

Nama

NIK

No.KK

Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal Lahir

Pendidikan

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat

Benar adalah penanggung jawab organisasi sebagai berikut :

Nama Organisasi

: Ikatan Pelajar Mahasiswa Kepulauan Riau

Kabupaten Karimun Jogjakarta (IPMKR-KKJ)

Jenis Organisasi

: Kedaerahaan

Alamat Sekretariat

: Jalan Seturan, Gg. UKDW No.21, Asrama Tapak

Badang Kab.Karimun, Sleman-D.I.Yogyakarta

Status Bangunan

: Milik Pemerintah Kab. Karimun Prov. Kepulauan Riau

Penanggung Jawab

: Ir. Said Fadhilah Alathas, M.Si.

Keperluan yang bersangkutan untuk membuat surat keterangan domisili sekretariat

organisasi Ikatan Pelajar Mahasiswa Kepulauan Riau Kabupaten Karimun
Jogjakarta yang selanjutnya digunakan sebagai kelengkapan administrasi dalam
pengurusan Akta Notaris Pendirian Organisasi berbadan hukum.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pemegang Surat

Sleman,
Januari 2016
Ketua RT 07

..
Ketua RW 02

Mengetahui,
Dukuh Seturan