Halaman 1 dari 3 halaman

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1.

Tuan ADE RIYANSAH, lahir di Meral Karimun, pada tanggal 16-12-1992 (enam
belas Desember seribu sembilan ratus Sembilan puluh dua), Warga Negara
Indonesia, Mahasiswa, bertempat tinggal di Baran II, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 006, Desa Baran, Kecamatan Meral, Kabupaten Karimun, Pemegang Kartu
tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: 2102041612920009; --------

2.

Tuan SYAMSUL HUDA PRATAMA, lahir di Tanjung Batu Kundur, pada tanggal
11-02-1995 (sebelas Februari seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga
Negara Indonesia, Mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan Oviten O/11, Rukun
Tetangga 043, Rukun Warga 009, Desa Klegen, Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Pemegang Kartu tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:
2102021102950003; -----------------------------------------------------

3.

Tuan ASRY. B, lahir di Gemuruh,

pada tanggal 22-10-1992 (dua puluh dua

Oktober seribu sembilan ratus sembilan puluh dua), Warga Negara Indonesia,
Mahasiswa, bertempat tinggal di Gemuruh, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga
001, Desa Gemuruh, Kecamatan Kundur Barat, Kabupaten Karimun, Pemegang
Kartu tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: 2102082210920004; 4.

Nona EKA PURNAMA SARI, lahir di Tanjung Pinang, pada tanggal 06-12-1994
(enam Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh empat), Warga Negara
Indonesia, Mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan Besar Sungai Ungar, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Desa Sungai Ungar, Kecamatan Kundur,
Kabupaten Karimun, Pemegang Kartu tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan: 2102024612940002; -------------------------------------------------------

5.

Tuan NOVA ARISYANDI, lahir di Urung, pada tanggal 15-11-1994 (lima belas
November seribu sembilan ratus sembilan puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan Parit Gantung, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 001, Desa Sungai Sebesi Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun,
Pemegang Kartu tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:
2102021511940002; ---------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 3 halaman

6.

Tuan ZAKERI, lahir di Gemuruh, pada tanggal 17-03-1995 (tujuh belas Maret
seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Mahasiswa,
bertempat tinggal di Gemuruh, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Desa
Gemuruh, Kecamatan Kundur Barat, Kabupaten Karimun, Pemegang Kartu tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: 2102081703950004; ----------

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa dengan ini kami selaku pendiri dari perkumpulan KELUARGA
PELAJAR MAHASISWA KEPULAUAN RIAU KABUPATEN KARIMUN
JOGJAKARTA (KPMKR-KKJ) yang mana Akta Pendiriannya/Anggaran
Dasar dimuat dalam perkumpulan KELUARGA PELAJAR MAHASISWA
KEPULAUAN

RIAU

KABUPATEN

KARIMUN

(KPMKR-KKJ) nomor: 02, tanggal 01 Februari 20

JOGJAKARTA
16

, yang dibuat

oleh dan dihadapan AGUSTINUS JANARKO SIGIT PRASETIO.Sarjana

Hukum,

Magister

Kenotariatan,

Notaris

di

Kabupaten

Bantul.

------------------------------------------------------------------------2. Bahwa kegiatan dari Perkumpulan tersebut di atas tidak akan melanggar
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, ketertiban umum dan kesusilaan
serta merugikan pihak lain. --------------------------------------------------------------3. Bahwa apabila dikemudian hari terdapat pihak-pihak yang merasa dirugikan
dari adanya kegiatan Perkumpulan tersebut di atas, maka kami selaku pendiri
bersedia menyelesaikannya baik secara langsung maupun dihadapan pejabat
yang berwenang. --------------------------------------------------------------------------Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,

Februari 2016

Kami Yang Menyatakan,

....................................................................................................................
1. ADE RIYANSAH

Halaman 3 dari 3 halaman

...................................................................................................................
2.

SYAMSUL HUDA PRATAMA

.....................................................................................................................
3. ASRY. B

...................................................................................................................
4.

EKA PURNAMASARI

.....................................................................................................................
5. NOVA ARISYANDI

.....................................................................................................................
6. ZAKERI