AKTA PERNYATAAN

Nomor: 004,-

- Pada hari ini, Senin tanggal 06-12-2021 (enam bulan

Desember tahun dua ribu dua puluh satu ), -----------------
Pukul 10.00 WITA (sepuluh tepat Waktu Indonesia Bagian
tengah). --------------------------------------------------
- Hadir dihadapan saya,------------------------------------
---- Haji, HENDRA ARDIANSYAH, Sarjana Hukum, Magister
-------------------- Kenotariatan, di Makassar
-----------------
Dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal--
dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : ----------
I. Nyonya ANDI MISLIA ICHSAN, Warga Negara Indonesia,
lahir di Ujung Pandang, pada tanggal 10-10-1972
(sepuluh bulan Oktober tahun seribu sembilan ratus
tujuh puluh dua), Wiraswasta, bertempat tinggal di
Jalan Nuri D.1 Nomor 15 Kompleks Griya Prima Asri,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 013, Kelurahan
Bojongmalaka, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung,
Nomor Induk Kependudukan ---------- 3204325010720012;
-------------------------------------
- Untuk sementara berada di Kota Makassar;------------
- Menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum
didalam akta ini telah mendapatkan persetujuan dari
Suaminya yaitu; ------------------------------------
Tuan Insinyur DIDI RUDY HAMID, Warga Negara Indonesia,
lahir di Ujung Pandang, pada tanggal 08-02-1968
(delapan bulan Februari tahun seribu sembilan ratus
enam puluh delapan), Wiraswasta, bertempat tinggal
bersama dengan Isterinya tersebut diatas, Nomor Induk
Kependudukan: 3204320802680005;
-------------------------------------

1
 - Untuk sementara berada di Kota Makassar;------------
- Dengan ini menyatakan; ---------------------------------
1. Bahwa benar adalah selaku atas nama sertipikat Hak Milik
nomor Hak Milik Nomor 20193/Maricaya Selatan, atas
sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam surat ukur
tanggal 27-02-2007 (dua puluh tujuh bulan Februari tahun
dua ribu tujuh), Nomor 00228/2007, seluas 201 m2 (dua
ratus satu meter persegi), dengan Nomor Identifikasi
Bidang Tanah (NIB) 20.01.02.05.00428, dan Nomor Surat
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPTPBB) :

tercatat atas nama: ANDI MISLIA ICHSAN, -------------------

yang terletak di: -----------------------------------------
- Propinsi : Sulawesi Selatan; --------------
- Kota : Makassar; ---------------------------
- Kecamatan : Mamajang; ---------------------------
- Desa/Kelurahan : Maricaya Selatan ; ------------------
Yang telah menjadi jaminan pada PT. BANK RAKYAT INDONESIA
(Persero) Tbk, Cabang Panakukkang Makassar. ---------------
2. Bahwa uang dari hasil pencairan di PT. BANK RAKYAT
INDONESIA (Persero) Tbk, Cabang Panakukkang Makassar,
sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah), tidak
akan dipergunakan untuk kepentingan pribadi saya tetapi
untuk dipergunakan oleh Pemohon Kredit yaitu;
------------------- Tuan BAHAR, Warga Negara Indonesia,
lahir di Ujung Pandang, pada tanggal 28-05-1987 (dua puluh
delapan bulan Mei tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tujuh), Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan
Harimau nomor 85 C, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 004,
Kelurahan Maricaya Selatan, Kecamatan Mamajang, Kota
Makassar, Nomor Induk Kependudukan 737102.280587.0003;
-------------------------

2
3. Bahwa apabila pernyataan ini saya ingkari, maka saya
bersedia dituntut dimuka hukum baik perdata maupun pidana.
----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ------------------
Dibuat dengan minuta dan ditanda tangani di Makassar pada
hari, tanggal, bulan, tahun dan jam tersebut pada bahagian
awal akta ini dengan dihadiri oleh : ---------------------
1. Nona SYAHRIFILANI, lahir di Ujung Pandang, pada tanggal
18-03-1990 (delapan belas bulan Maret tahun seribu
sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia,
pekerjaan Pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di
Kota Makassar, Jalan Monumen Emmy Saelan Kompleks BTN.
Agraria Blok N/6, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002,
Kelurahan Karunrung, Kecamatan Rappocini, pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 737113.580390.0004; -------------
2. Nyonya NURSYAMSI SYAM, Warga Negara Indonesia, lahir di
Ujung Pandang pada tanggal 02-05-1990 (dua bulan Mei
tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh), bertempat
tinggal di BTN Andi Tonro Permai Blok A1/1, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 012, Kelurahan Tombolo,
Kecamatan Somba Opu, Kabupaten Gowa, pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor: 730608.420590.0009;
------------------------------------
 Keduanya pegawai kantor Notaris di Kota Makassar,
sebagai saksi-saksi. --------------------------------
 Setelah saya, Notaris, membacakan dan menjelaskan
akta ini kepada penghadap, para saksi, maka segera
penghadap, para saksi dan saya Notaris menandatangani
akta ini. -------------------------------------------

Penghadap

3
Ny. ANDI MISLIA ICHSAN.

Persetujuan Suami

Tn.Ir.DIDI RUDY HAMID

Saksi-saksi

Ny. NURSYAMSI SYAM Nn. SYAHRIFILANI

Notaris kota Makassar

H. HENDRA ARDIANSYAH,S.H.,M.Kn.