KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

DI RUANG RAWAT INAP

INSTRUMEN

PUSKESMAS
A

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

Diisi Petugas

1
1

Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah

2
5

Perempuan
S1

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

6
7
8
4
5
6

S 2 Ke atas
Tidak sekolah
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, Demi peningkatan kualitas pelayanan Puskesmas Jangkar, kami
mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi dibawah ini. Semua keterangan dan
jawaban yang diperoleh semata-mata hanya untuk kepentingan dan dijamin kerahasiaannya.
Oleh sebab itu jawaban Bapak/Ibu/sdr besar sekali artinya bagi kelancaran survey ini. Isilah
pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (X) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat
bapak/ibu/saudara, dengan alternative jawaban yang tersedia. Atas bantuan Bapak/Ibu/sdr kami
mengucapkan terimakasih.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
:
NIP / Data Lain
:

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Jawaban
No
Pertanyaan
STP
TP
P
Tangibility (bukti fisik)
1
Ruang rawat inap tertata rapi dan bersih
2
Ruang rawat inap nyaman
3
Memiliki alat-alat medis yang cukup
4
5
6

lengkap.
Penampilan dokter bersih dan rapi
Penampilan perawat bersih dan rapi
Kursi roda/Trolli tersedia di kantor
penerimaan untuk membawa pasien ke

ruang rawat inap.

Tempat tidur telah disiapkan dalam

keadaan rapi, bersih dan siap pakai

8
Alat makan dan minum bersih dan baik
Reliability (Handal)
1
Prosedur penerimaan pasien dilayani
2
3
4
5

secara cepat dan tidak berbelit-belit.

Dokter datang tepat waktu
Kesiapan dokter melayani pasien
Dokter bertindak cepat
Kesiapan perawat melayani pasien

setiap saat
Perawat melaporkan segala detail
perubahan pasien kepada dokter

sewaktu melakukan kunjungan

Perawat selalu memberi obat pasien

sesuai prosedur pemberian obat

Perawat segera menghubungi dokter

mengenai obat dan makanan pasien

Responsiveness (tanggap)
1
Dokter selalu menanyakan keluhan
2

pasien
Dokter memberikan kesempatan

bertanya kepada pasien

Dokter memberi penjelasan tentang

penyakit.
Perawat bersikap ramah dan sopan

SP

Perawat memperhatikan kebutuhan dan

keluhan pasien
Perawat memperhatikan keluhan

keluarga pasien
Assurance (Jaminan)
1
Perilaku dokter menimbulkan rasa aman
2
Perawat terdidik dan mampu melayani
3
4

pasien
Biaya perawatan terjangkau
Menjaga kerahasiaan pasien selama

berada dalam ruang rawat inap.

Memberi jaminan akan kesembuhan

pasien
Empaty (Perhatian)
1
Dokter berusaha menenangkan rasa
cemas pasien terhadap penyakit yang
2

diderita
Perawat meluangkan waktu khusus

untuk berkomunikasi dengan pasien

Perawat selalu mengingatkan keamanan
akan menyimpan barang berharga pasien

dan keluarganya
Waktu untuk berkonsultasi keluarga

pasien terpenuhi
Menghibur dan memberikan dorongan
kepada pasien supaya cepat sembuh dan
mendoakan mereka.

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan pelayanan kami agar sesuai degan
harapan dan kebutuhab masyarakat, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.