BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR.KARIADI
Dr.Soetomo No.16 Semarang. Telp (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal __
November 2015 Nomor Polisi: _________________ yang ditanda tangani oleh
_____________________, NRP ___________ dan diterima tanggal __ November 2015, jam
_____ WIB, maka dengan ini saya, dr. .............. sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr.Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 26 November 2015, jam
23.45 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Kariadi, telah memeriksa
seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan nama Tn.Pramono,
umur 38 tahun 5 bulan, jenis kelamin Laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Puspanjolo
Selatan Raya No.360 RT 006 RW 005 kelurahan Bojongsalaman Kecamatan Semarang barat
Kabupaten Semarang, wiraswasta. Korban tersebut datang diantar oleh saudara laki-laki ke
RS.Dr.Kariadi hari Kamis tanggal 26 November 2015 sekitar jam 23.30 WIB, korban dianiaya
oleh orang yang dikenal -------------------------------------------------------------------------------------KRONOLOGIS ( PENGAKUAN KORBAN ) :-------------------------------------------------------Pada tanggal 26 November 2015 sekitar pukul 22.30 WIB, ketika korban sedang makan didaerah
Puspanjolo, korban didatangi oleh pelaku lalu diserang dengan parang didaerah kepala tetapi
korban menghindar dan parang tersebut mengenai bahu kiri, korban menyangkal adanya pingsan
dan muntah-------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :--------------------------1. Identitas Umum korban :-------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih tiga puluh delapan tahun------------------------------------------------------c. Berat badan : Tujuh puluh lima kilogram-----------------------------------------------------------d. Tinggi badan : Seratus tujuh puluh dua sentimeter------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam , lurus , pendek-----------------------------------------------------------------g. Keadaan gizi : Gizi cukup ( dua puluh lima koma empat puluh dua kilogram per meter
persegi )--------------------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan :-----------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:

1.Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air raksa -----------------------2.Denyut Jantung : sembilan puluh kali per menit--------------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius ----------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh empat kali per menit -----------------------------------------------------------5. kesadaran : sadar penuh -----------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :

Daerah
berambut
:
Tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------------ Pelipis kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------- Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------- Alis
mata
:
bewarna
hitam,
tidak
ada
kelainan---------------------------------------- Bulu mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- kanan : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter---------- kiri : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter ---------- Pelangi
mata
:
berwarna
hitam,
tidak
ada
kelainan-----------------------------------o Hidung
:
tidak
ada
kelainan
--------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Pipi
kiri:
tidak
ada
kelainan
---------------------------------------------------------------o Telinga
:
-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah

b.
c.
d.
e.
f.

sisi kiri dan kanan sudah tumbuh----------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang
bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh-------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------o Leher
:
tidak
ada
kelainan
-----------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Bahu kiri : terdapat beberapa luka lecet pada bahu kiri hingga lengan atas sisi
belakang kiri,luka terbesar bentuk menyerupai garis dengan panjang dua puluh
dua sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas, permukaan
kasar, disekitar luka terdapat memar-----------------------------------------------------Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan: terdapat beberapa luka lecet pada anggota gerak atas kanan, luka lecet
terbesar tepat pada siku kanan dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu
sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan, luka lecet terkecil dengan
titik pusat luka dua koma lima sentimeter dibawah siku kanan bentuk tidak teratur
dengan panjang nol koma delapan sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter,
batas tidak tegas, warna merah kecoklatan ------------------------------------------------ Kiri : terdapat sebuah luka lecet dengan titik pusat luka empat sentimeter dibawah
siku kiri, bentuk tidak teratur, dengan panjang satu sentimeter, lebar satu sentimeter,
batas tidak tegas berwarna merah kecoklatan, terdapat sebuah luka terbuka tepat
pada ujung jari manis tangan kiri bentuk menyerupai celah sebelum dirapatkan,
dengan panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter,
berbatas tegas, tepi rata, tebing rata terdiri dari kulit dan jaringan ikat, dasar luka
jaringan ikat, tidak terdapat jembatan jaringan ------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : terdapat dua buah luka lecet pada kaki kanan, luka lecet pertama pada mata
kaki kanan sisi dalam dengan batas teratas tepat pada mata kaki kanan, batas
terbawah Sembilan sentimeter dibawah mata kaki kanan, bentuk menyerupai garis
dengan panjang sembilan sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, batas
tidak tegas warna merah kecoklatan, tampak kulit ari yang terkelupas, tampak
serum yang mengering, luka lecet kedua tepat pada ibu jari kaki sisi dalam, bentuk
tidak teratur dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter batas tidak
tegas warna merah kecoklatan.-------------------------------------------------------------- Kiri : terdapat beberapa luka lecet pada kaki kiri, luka lecet terbesar pada punggung
kaki kiri dengan titik pusat dua belas sentimeter dibawah mata kaki kiri dengan
panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, berwarna
merah kecoklatan, luka terkecil pada ibu jari kaki kiri sisi dalam, bentuk tidak
teratur dengan panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter, batas tidak tegas, tampak kulit ari yang terkelupas warna merah

kecoklatan--------------------------------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh delapan, warna
kulit sawo matang, kesan gizi cukup Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan
berupa luka lecet dibahu kiri, luka lecet di siku kanan dan kiri, luka lecet pada bagian mata kaki
kanan sisi dalam, lecet pada bagian punggung kaki sebelah kiri dan lecet dibawah mata kaki sisi
dalam kaki kiri,terdapat luka lecet pada ibu jari kaki kanan dan kiri, serta terdapat luka iris pada
jari manis tangan kiri. luka tersebut tidak menjadi halangan dalam menjalankan mata
pecahariannya--------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Semarang , 26 November 2015
Dokter yang memeriksa,

dr.