SULIT

LAMPIRAN A
BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN
KE ATAS PEMILIKAN HARTA
(Diisi dalam 3 salinan)

1.

2.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

Nama

: __________________________________

No. Kad Pengenalan

: __________________________________

Jawatan / Gred

: __________________________________

Alamat Tempat Bertugas

: __________________________________

PENGAKUAN PEGAWAI
Dengan ini saya mengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan harta saya seperti yang telah
diisytiharkan pada ______________________saya membuat pengakuan ini selaras dengan kehendak
perenggan 6, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2002.
Tarikh : ___________________

________________________
( Tandatangan Pegawai )

3.

URUS SETIA
Borang pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai ini dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh : ___________________

_________________________
( Tandatangan Urus Setia )
Nama : .......................................
Jawatan : ....................................

4.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengakuan pegawai ini.
Tarikh : _____________________

________________________
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama : .......................................
Jawatan : ....................................

SULIT

LAMPIRAN B
Borang

JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
Tandakan

i) Kali Pertama
ii) Tambahan

PERHATIAN:
1.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat

secara
photostat.
1.

2.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i)

Nama

AZIZI BIN BAHARI

ii)

No Kad Pengenalan

820210095153

iii)

Jawatan/ Gred

DGA32

iv)

Alamat Tempat
Bertugas

SK TITI TERAS, 11000, BALIK PULAU, PULAU

PINANG

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i)

Suami/Isteri
Nama

a)

KHATINI BT. MOHD.

NOPIAH

ii)

Anak/Tanggungan
Nama

No. Kad
Pengenalan
810203095092

Umur

Pekerjaan/Alamat
Majikan (Jika Berkaitan)
SK KONGSI, BALIK
PULAU, P.PINANG

No. Kad Pengenalan

(Jika Berkaitan)

a)

ADAM ISKANDAR

9 TAHUN

071129-09-0149

b)

ADAM HARRIS

7 TAHUN

090925-12-0525

c)

NURUL IMAN ZAHRA

2 TAHUN

131019-07-0034

d)
e)

SULIT
SULIT
3.

PENDAPATAN BULANAN
Pegawai

Suami/Isteri

i)

Gaji

RM3955.15

RM5208.98

ii)

Jumlah Semua Imbuhan

Tetap atau Elaun

iii)

Sewa Rumah/Kedai

iv)

Dividen (Nyatakan)

v)

Lain-lain (Nyatakan)
-

RM3955.15

RM5208.98

JUMLAH :
4.

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai

Suami/Isteri

Jumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)

Jumlah
Bayara
n
Bulana
n (RM)

Jumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)

Jumlah
Bayaran
Bulanan
(RM)

RM65,000

RM 365

RM280

RM48,000

RM550

i)

Pinjaman Perumahan

ii)

Pinjaman Kenderaan

Cukai Pendapatan

Pijaman Koperasi

Lain-Lain (Nyatakan)

iii
)
iv
)
v)

(PINJAMAN PERIBADI)
JUMLAH

RM21,000

RM

SULIT
5.

KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis

Pemilik
Harta Dan
Hubungan
Dengan
Pegawai
(sendiri,
suami atau
isteri, anak
dan
sebagainya

Alamat Harta
/ No.
Pendaftaran
/ No. Sijil
Dan
Sebagainya

Tarikh
Pemilikan
Harta

RUMAH

ISTERI

NO D37,
TAMAN
PERUMAHA
N PERWAJA,
SUNGAI
PETANI,
KEDAH

KERETA

ISTERI

KCP1809

Ha
rta

Bilangan /
Ekar / kaki
Persegi / Unit
(kalau
rumah,
nyatakan
keluasan
tanah tapak
rumah itu)

Nilai
Perolehan
Harta (RM)

Cara Dan
Dari Siapa
Harta
Diperolehi,
(dipusakai,
dibeli,
dihadiahka
n dan
sebagainya
)

Punca-punca Kewangan Bagi

Memiliki Harta Dan Jumlahnya.
a) Jika Pinjaman, Nyatakan:
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institusi memberi pinjaman
iii) Tempoh bayaran balik
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama
b)
Hasil
Pelupusan
Harta,
Nyatakan:
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

2011

RUMAH
TERES
(22X75)

RM
65,000

DIBELI

PINJAMAN PERUMAHAN
BANK SIMPANAN NASIONAL
30 TAHUN
RM360.00

2010

1 BUAH

DIBELI

PINJAMAN KENDERAAN
PUBLIC BANK
9 TAHUN
RM280.00

DIBELI

PINJAMAN KENDERAAN
MAYBANK
9 TAHUN
RM560.00

DIBELI

PINJAMAN KENDERAAN
AMBANK
9 TAHUN
RM280.00

RM32,000

KERETA

ISTERI

PLN5585

2013

1 BUAH

KERETA

SENDIRI

ST5185M

2013

1 BUAH

RM48,000

RM21,000

Keterangan
Lain Jika
Ada

Untuk
Kegunaa
n Rasmi

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai
bukti]

_____________________

__________________________

(Tandatangan Pegawai)

( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT
5.

KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis
Ha
rta

KERETA

Pemilik
Harta Dan
Hubungan
Dengan
Pegawai
(sendiri,
suami atau
isteri, anak
dan
sebagainya

Alamat Harta
/ No.
Pendaftaran
/ No. Sijil
Dan
Sebagainya

Tarikh
Pemilikan
Harta

Bilangan /
Ekar / kaki
Persegi / Unit
(kalau
rumah,
nyatakan
keluasan
tanah tapak
rumah itu)

Nilai
Perolehan
Harta (RM)

Cara Dan
Dari Siapa
Harta
Diperolehi,
(dipusakai,
dibeli,
dihadiahka
n dan
sebagainya
)

SENDIRI

PGA925

2013

1 BUAH

RM27,000

HADIAH

Punca-punca Kewangan Bagi

Memiliki Harta Dan Jumlahnya.
a) Jika Pinjaman, Nyatakan:
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institusi memberi pinjaman
iii) Tempoh bayaran balik
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama
b)
Hasil
Pelupusan
Harta,
Nyatakan:
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

Keterangan
Lain Jika
Ada

Untuk
Kegunaa
n Rasmi

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai
bukti]

_____________________
(Tandatangan Pegawai)

__________________________
( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT

SULIT
6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan
dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan
mana-mana peraturan.
Tarikh: __________________

_____________________
(Tandatangan Pegawai)

7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh: _________________

____________________
(Tandatangan Urus

Setia)
Nama :

Jawatan :
.
8. PERUTUSAN KETUA JABATAN
Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut
peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.
Tarikh: ____________________

________________________
(Tandatangan Ketua

Jabatan)
Nama:
..
Jawatan:
..
NOTA:

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia

hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai
dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

SULIT

LAMPIRAN A
BORANG JPA(T) 1/3

BORANG PENGISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN

NO. STAF :

(Diisi dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti dibelakang)

Borang hendaklah dicetak dengan menggunakan kertas berwarna

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

: Kumpulan P&P Hijau

: Kumpulan Sokongan - Kuning

2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN

(i)

Nama

: ____________________________________

Pendapatan

(ii)

No. K/P

: ____________________________________

Pegawai

:______________

(iii)

Jawatan/Gred

: ___________________________________

Isteri/Suami

:______________

3. KETERANGAN MENGENAI PENGISYTIHARAN HARTA : (i) KALI PERTAMA (ii) TAMBAHAN

Jenis Harta

Pemilik Harta

Disemak oleh:
____________________
(Tandatangan Pegawai)
Tarikh:

Nilai Perolehan/Simpanan

Tanggungan
__________

[Tandakan X]
Punca Kewangan (pinjaman,
simpanan emolument atau hasil
pelupusan harta)

Disemak oleh:
_______________________
(Tandatangan Urus Setia)
Nama
:
Jawatan :
Tarikh
:

*Pendapatan: Gaji + Elaun + Lain-lain Punca Sah

*Tanggungan: Ansuran + Lain-lain Perbelanjaan

_________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Tarikh :

SULIT

SULIT

LAMPIRAN C
Borang JPA(T)2/02
BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA
(Diisi dalam 3 salinan)

PERHATIAN :
1.
2.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
photostat.

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

2.

Nama

: AZIZI BIN BAHARI

No. Kad Pengenalan

: 820210095153

Jawatan / Gred

: DGA32

Alamat Tempat Bertugas

: SK TITI TERAS

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan
benar.
Tarikh : _________________

________________________
( Tandatangan Pegawai )

3.

URUS SETIA
Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh : ________________

________________________
( Tandatangan Urus Setia )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................

.
SULIT

SULIT

Jenis Harta

Pemilikan Harta dan

Hubungan
Dengan Pegawai
(sendiri, suami/isteri
atau anak dan
sebagainya

Alamat Harta / No.

Pendaftaran / No.
Sijil dan sebagainya

Tarikh Pemilikan
Harta

Tarikh Pelupusan

Cara Pelupusan
(sama ada dijual,
dihadiahkan dan
sebagainya). Jika
dijual, Nyatakan
Harga Jualan

Untuk Kegunaan
Rasmi

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

PLOT NO 176,
PERSIARAN
AMANJAYA,
AMBANGAN
HEIGHT, 08000
SUNGAI PETANI
KEDAH.

2011

2015

RUMAH

4.

SENDIRI

DIJUAL
RM 260,000.00

KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

_______________________
( Tandatangan Pegawai )

__________________________
( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT

SULIT
5.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan pelupusan harta pegawai ini mengikut
Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993
Tarikh : _________________

________________________
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................

NOTA :
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah
memastikan satu salinan borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua
Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT