Blanko Contoh SKP

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
Dr. SRI AMRINI

19760624 200604 2 005
Penata Tk. I / III D
Kasie Pelayanan Medik
RSKB Sayang Ibu
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
ERIKA RAHMAWATI. Amd.Kep
NIP
19810521 201403 2 001
Pangkat/Gol.Ruang
Pengatur / II C
Jabatan
Perawat
Unit Kerja
RSKB Sayang Ibu
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
0.003
0.48
160
laporan
100
12
bulan
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawtaan analisis sederhana pada individu
0.001
0.16
160
rumusan
100
12
bulan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
0.001
0.35
350
rencana
100
12
bulan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
0.001
0.05
50
tindakan
100
12
bulan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
0.001
0.15
150
tindakan
100
12
bulan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
0.002
0.1
50
tindakan
100
12
bulan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
0.003
0.15
50
tindakan
100
12
bulan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
0.001
0.005
tindakan
100
12
bulan
Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga
0.003
0.33
110
kegiatan
100
12
bulan
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
0.001
0.16
160
laporan
100
12
bulan
11 Melaksanakan tugas jaga sore
0.012
1.152
96
kegiatan
100
12
bulan
12 Melaksanakan tugas jaga malam
0.02
1.92
96
100
12
bulan
13 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
0.35
0.35
100
12
bulan
kegiatan
kartu
anggota
sertifikat
100
12
bulan
14 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang keperaatan / kesehatan sebagai peserta
Balikpapan, 01 Januari 2015
Catatan :
Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Dr. SRI AMRINI
19760624 200604 2 005
19810521 201403 2 001
BIAYA
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s/d 31 Desember 2015
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
Kuant/ Output
Waktu
Biaya
Kuant/ Output
NILAI
PENGHITU
CAPAIAN
NGAN
Biaya
SKP
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
0.003
0.48
160
laporan
100
12
bulan
0.525
175
laporan
80
12
bulan
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawtaan analisis

sederhana pada individu
0.001
0.16
160
rumusan
100
12
bulan
0.175
175
rumusan
80
12
bulan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
0.001
0.35
350
rencana
100
12
bulan
0.385
385
rencana
80
12
bulan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
0.001
0.05
50
tindakan
100
12
bulan
0.075
75
tindakan
80
12
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
0.001
0.15
150
tindakan
100
12
bulan
0.15
150
tindakan
80
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
0.002
0.1
50
tindakan
100
12
bulan
0.15
75
tindakan
80
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
0.003
0.15
50
tindakan
100
12
bulan
0.165
55
tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
0.001 0.005
tindakan
100
12
bulan
0.006
Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga
0.003
0.33
110
kegiatan
100
12
bulan
0.36
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
0.001
0.16
160
laporan
100
12
bulan
11 Melaksanakan tugas jaga sore
0.012 1.152
96
kegiatan
100
12
bulan
96
kegiatan
100
12
bulan
0.35
kartu
anggota
100
12
bulan
sertifikat
100
12
bulan
13 Menjadi anggota organisasi profesi perawat

14 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang keperaatan / kesehatan sebagai peserta
0.35
1
1.92
REALISASI
Kual/
Waktu
Mutu
11
0.02
AK
12 Melaksanakan tugas jaga malam
TARGET
Kual/M
utu
5
12
13
14
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
bulan
#VALUE!
#VALUE!
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
tindakan
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
120
kegiatan
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
0.175
175
laporan
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
1.152
96
kegiatan
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
1.92
96
kegiatan
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
0.35
kartu
anggota
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
sertifikat
80
12
bulan
#VALUE!
#VALUE!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
Tim Akreditasi RS (PPI)
Sekretaris Tim PPI RS

2
(kreatifitas)
1.00
(Buruk)
Nilai Capaian SKP

Balikpapan, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,
Dr. SRI AMRINI

19760624 200604 2 005
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
waktu
biaya
RW<24
RW>24
RB<24
#VALUE!
109.375
80
76
#VALUE!
76
100
#VALUE!
109.375
80
76
#VALUE!
76
100
#VALUE!
110
80
76
#VALUE!
76
#VALUE!
150
80
76
#VALUE!
#VALUE!
100
80
76
#VALUE!
150
80
76
#VALUE!
110
80
#VALUE!
120
RB>24
0.0000
#VALUE!
265.375
0.0000
#VALUE!
265.375
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
266
266
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
306
306
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
256
256
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
306
306
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
266
266
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
276
276
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE! 265.0909 265.0909
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
265.375
265.375
100
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
256
256
76
100
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
256
256
#VALUE!
76
100
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
256
256
#VALUE!
76
100
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
0.0000
#VALUE!
256
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
100
#VALUE! #VALUE!
76
100
#VALUE!
76
100
#VALUE!
76
100
76
#VALUE!
76
100
80
76
#VALUE!
76
100
#VALUE! 109.0909
80
76
#VALUE!
76
100
#VALUE!
109.375
80
76
#VALUE!
76
100
#VALUE!
100
80
76
#VALUE!
76
#VALUE!
100
80
76
#VALUE!
#VALUE!
100
80
76
#VALUE!
100
80
76
256
14
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
265.375
265.375
256
265.375
265.375
266
306
256
306
266
276
265.0909
265.375
256
256
256
256
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
1.00
60%
1. Orientasi Pelayanan
(Buruk)
2. Integritas
(Buruk)
3. Komitmen
(Buruk)
4. Disiplin
(Buruk)
5. Kerjasama
(Buruk)
6. Jumlah
0.60
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
7. Nilai rata rata

8. Nilai Perilaku Kerja
0.00
0.00
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

x
40%
0.00
PENILAI ATAS KEBERATAN
0.60
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, .
Tanggal, .
8.
REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN
RSKB SAYANG IBU

1.
9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI
Dr. SRI AMRINI

19760624 200604 2 005
10.
2.
DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

19810521 201403 2 001
3.
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
Dr. INDAH PUSPITASARI

19670530 199803 2 003
BULAN
: 1 Januari s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
a.
Nama
b.
NIP
19810521 201403 2 001
c.
Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pengatur / II C
d.
Jabatan/Pekerjaan
Perawat
e.
Unit Organisasi
RSKB Sayang Ibu
PEJABAT PENILAI
a.
Nama
Dr. SRI AMRINI
b.
NIP
19760624 200604 2 005
c.
Penata Tk. I / III D
d.
Jabatan/Pekerjaan
Kasie Pelayanan Medik
e.
Unit Organisasi
RSKB Sayang Ibu
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.
Nama
Dr. INDAH PUSPITASARI
b.
NIP
19670530 199803 2 003
c.
Pembina Tk. I / IV B
d.
Jabatan/Pekerjaan
Direktur
e.
Unit Organisasi
RSKB Sayang Ibu

Blanko Contoh SKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Contoh SKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dr. SRI AMRINI

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I

Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

11 Melaksanakan tugas jaga sore

12 Melaksanakan tugas jaga malam

13 Menjadi anggota organisasi profesi perawat

14 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang keperaatan / kesehatan sebagai peserta

Balikpapan, 01 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. SRI AMRINI

ERIKA RAHMAWATI. Amd.Kep

19760624 200604 2 005

19810521 201403 2 001

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

I. Kegiatan Tugas Jabatan

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawtaan analisis

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I

Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

11 Melaksanakan tugas jaga sore

13 Menjadi anggota organisasi profesi perawat

12 Melaksanakan tugas jaga malam

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Tim Akreditasi RS (PPI)

Sekretaris Tim PPI RS

Nilai Capaian SKP

Dr. SRI AMRINI

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

#VALUE! 265.0909 265.0909

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

7. Nilai rata rata

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSKB SAYANG IBU

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2015

Dr. SRI AMRINI

DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2015

ERIKA RAHMAWATI. Amd.Kep

Dr. INDAH PUSPITASARI