Anda di halaman 1dari 3

UJIAN BERTULIS TINGKATAN 3 (2015

)
AKUAN PENYEMAKAN DAN PENERIMAAN INSTRUMEN
PENTAKSIRAN
Hari Peperiksaan
(Diisi Dalam 1 salinan)

SESI 1

TARIKH:______________

NO. PUSAT: NC004
BIL.

KOD

NAMA SEKOLAH: SEK MEN KEB UNDANG JELEBU, JELEBU, N.SEMBILAN
NAMA KERTAS

BIL.
CALON

BIL. NASKAH

BIL.
KEPERLUAN / CATATAN
SAMPUL

PENGAKUAN PENGESAHAN PENYEMAKAN: ( Semasa Penyemakan Instrumen )
a.

Saya mengesahkan bahawa penyemakan bungkusan bahan TERHAD instrumen pentaksiran ujian bertulis

di atas akur seperti dalam Rekod Pemasangan Instrumen serta di dalam keadaan sempurna.
b.

Saya juga mengesahkan bahawa bungkusan bagi instrumen pentaksiran di atas telah disemak dan

didapati ianya tidak dibuka, diceroboh atau dikoyak.

Tandatangan:............................Masa:..........................
Nama Pegawai Bertugas 1 :........................................
No. Kad Pengenalan :.................................................
Ketua Pengawas

:..........................................

Tandatangan:............................Masa:..........................
Nama Calon :...............................................................
No. Kad Pengenalan :.................................................

Tandatangan:............................Masa:..........................
Nama Pegawai Bertugas 2 :........................................
No. Kad Pengenalan :.................................................
Pengawas

:..........................................