Nama
NIM
: 1407101030093
Alamat
: Ie Masen
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Tanggal Masuk
: 19 Oktober 2015
Tanggal Keluar
: 21 November 2015
Nama Ayah
: Alm. Sutomo
Nama Ibu
: Wagiana
: -
Hobby
: Sport, Menulis
: Halbarkanda@gmail.com
: 082310062779
Tanda tangan,