FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
No

No KK

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3
/T1..n
5

***

Jenis
Status
Kelamin Kawin

Tgl Lahir

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

1=L
2=P

1=K, Alamat Tempat Tinggal RT

2=B,
3=J,
4=D
9

10

11

RW

12

Kode
Kode
Kecamat
Pos
an

13

14

Nama
Kecamatan

Kode
Desa

Nama Desa

Kode
Faskes
Tk.I

Nama
Faskes
Tk.I

15

16

17

18

19

Kode
Nama
Faskes
Nomor
Faskes
Dokter
Telepon
Dokter Gigi
Gigi
20

21

22

Status
Email

NPP

23

24

Jabatan 1=Tetap,
2=Kontrak,
3=Paruh
waktu
25

26

Kelas
Rawat
1=Kelas
I,
2=Kelas
II,
3=Kelas
III
27

Kewarga
NegaraanAsuransi Lainnya

Gapok /
TMT
Pensiun
Kerja
1=WNI,
an
2=WNA
28

29

30

No
No.
Nama NPWP Passpo
rt
No. PolisAsurans
i
31

32

33

34