Bedah Status

Maria Margaretha
11.2014.307

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MW
No. MR : 00076366
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Kamar : Saphire Topas I
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Pembayaran: BPJS
Tgl Masuk : 20-12-2015 pkl 22.34 WIB melalui IGD
Tgl Keluar : 23-06-2015 (membaik)

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 20-12-2015
Keluhan Utama: BAB cair sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang
dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS,
frekuensi kurang lebih 5x/hari, demam +,
mual +, muntah +, nyeri perut +
Riwayat Penyakit Dahulu: HT -, DM -

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi
: 98 x/menit
Suhu
: 38,5C
Pernapasan
: 20 x/menit
Tekanan darah : 110/60 mmHg

 Mata: CA -/-, SI -/ oris: coated tongue

Thoraks:
Pulmo: vesiculer breathing sound ka-ki, rh -/-,
Wh -/Cor: BJ I II dan mur mur gallop
Abdomen: bising usus +; hiperperistaltik; NT
abdomen + daerah epigastric; hepar dan lien
tidak teraba; supel; Defans muskular
Ekst: akrar hangat; edema -

Pemeriksaan Penunjang
20/12/2015 pukul 21.03 WIB
Hematologi
Kimia Klinik
Darah Rutin
Hb: 13.0 g/dL
GDS: 140 mg/dL
L: 10.700/mm3 () Na: 123 mmol/L ()
Ht: 38.0 %
K: 3.6 mmol/L
T: 227000/mL
Cl: 90 mmol/L ()

Pemeriksaan Penunjang
21/12/2015 pukul 07.50 Feses lengkap
Makroskopis
Mikroskopis
Warna : hijau
Leukosit : 2-3
Konsistensi : agak cair Eritrosit : 0-1
Telur cacing :
Lendir
: positif
negatif
Darah
: negatif
Amoeba : negatif
Bau
: khas
Sisa makanan: negatif
Lain-lain : jamur (+)

Diagnosa
Gastroenteritis Akut

Tatalaksana

IVFD asering 30tpm

Ranitidin Inj 50mg
Dexamethason Inj
Ondancetron
Omeprazole
Donperidon

Follow Up
21/12/15
S: diare masih dari semalam sampai pagi ini sdh 2x, cairan
dengan ampas, cairan>ampas, warna kuning, jumlah
yang keluar lebih sedikit dari hari sebelumnya sekitar 1
gelas air mineral sekali BAB, baunya tidak khas, lendir -,
darah -. Mual +, muntah -, makan masih agak susah,
demam -, batuk-, pilek -, pusing + terkadang, lemas +.
O: Keadaan Umum: TSS; Kesadaran: CM; TD: 110/80
mmHg; Nadi: 80 x/menit; Nafas: 19 x/menit; Suhu: 36,8
C
A: Gastroenteritis akut
P: Terapi lanjut

Follow Up
22/12/15
S: BAB dari kemarin sampai pagi ini 2x, konsistensi
lembek, ampas>cairan, lendir -, darah -, warna
kuning, mual + terkadang, muntah -, makan +
sesuai jadwal dengan cemilan,
O: Keadaan Umum: TSS; Kesadaran: CM; TD:
120/80 mmHg; Nadi: 84 x/menit; Nafas: 20
x/menit; Suhu: 37,1C
A: Gastroenteritis akut
P: Terapi lanjut

Follow Up
23/12/15
S:BAB dari kemarin pagi 2x, konsistensi
sudah mulai padat, makan mau, mual -,
muntah -, demam O: Keadaan Umum: TSS; Kesadaran: CM;
TD: 110/70 mmHg; Nadi: 80 x/menit;
Nafas: 19 x/menit; Suhu: 36,7 C
A: Gastroenteritis akut
P: pasien boleh pulang

ANAMNESIS

Diare
1. Konsistensi? Volume perdiare? Warna? Ada lendir,
darah? Bau?
Keluhan lain
2. Demam?
kapan?20/12/2015
Muncul lebih dulu dari
Autoanamnesis
pada Sejak
tanggal
diare atau sebaliknya? Waktu dominan demam?
Keluhan Utama:
BABPilek?
cairSejak
sejak
2 hari
SMRS
3. Batuk?
kapan?
Muncul
lebih dulu atau
sesudah diare?
4. Penurunan napsu makan?
5. Mengkonsumsi
makanan
yangdatang
pertama kali
Riwayat penyakit
sekarang:
Pasien
dimakan seumur hidup? Makan biasa dirumah
dengan keluhan
BABdiluar?
cair sejak 2 hari SMRS,
atau dibeli
6. Kebersihan
diri?
Dikeluarga
ada yang mengalami
frekuensi kurang
lebih
5x/hari,
demam
+,
hal yang sama?
mual +, muntah
+, nyeri perut +
Riwayat pengobatan
7. Sudah berobat? Minum obat? Obat yang
diminum?
Riwayat Penyakit
HT -, DM RiwayatDahulu:
penyakit dahulu
8. Sering mengalami hal seperti ini?
9. Alergi? Makanan dan hal yang lain?

Pemeriksaan

BB dan
FisikTB?
IMT?

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi
: 98 x/menit
Suhu
: 38,5C
Pernapasan
: 20 x/menit
Tekanan darah : 110/60 mmHg

Mata Cekung?
Mata: CA -/-, SI -/Turgor kulit?
oris: coated tongue
Thoraks:
Pulmo: vesiculer breathing sound ka-ki, rh -/-,
Wh -/Cor: BJ I II dan mur mur gallop
Abdomen: bising usus +; hiperperistaltik; NT
abdomen + daerah epigastric; hepar dan lien
tidak teraba; supel; Defans muskular
Ekst: akrar hangat; edema -

Diagnosa
GEA Dehidrasi
ringan sedang
dengan gangguan
elektrolit,
Hiponatremia dan
hipokalsium

Gastroenteritis Akut

Tatalaksana

1. Terapi cairan (NaCl

isotonik+ Na bikarbonat
7,5% 50mL
2. Antibiotik jika diare
disebabkan oleh infeksi
bakteri
3. Diet gizi seimbang dan
terjaga kebersihannya
4. Tidak perlu diberikan
ranitidin, omeprazol dan
ondancetron karena gejala
nyeri ulu hati dan mual
timbul karena ganguan
mortalitas usus, diare dan
dehidrasi, jika masalah
teratasi keluhan penyerta
akan menghilang dengan
sendirinya

IVFD asering 30tpm

Ranitidin Inj 50mg
Dexamethason Inj
Ondancetron
Omeprazole
Donperidon

Terima kasih