LAPORAN JAGA

10 Februari 2016

dr. Sigit/ dr.Farah/ dr. Nuka/

dr. Dian

DAFTAR PASIEN BARU

No.

Nama/Umur/No.RM/Ruang
Rawat

Diagnosis

Wijiati 55th/ 013292/aster

5

A(x): HHD, MR TR
F(x): AF N VR decomp fc NYHA IV
E(X): hipertensi
P : Dispepsia, asites

Panut/38/01329255/aster 5 A(x): Efusi pericardium, TR severe RA

RV dilatasi
F(x): decomp c NYHA IV
E(X): CPC ?
FR: akromegali

Suparti/53/01326621/rawa
t jalan

A(x): F(x): TAVB post PPM cor compensated

E(X):
FR: Open wound

Sumilah/70/00845804/raw
at jalan

A(x): MR severe
F(x): FC NYHA II
E(X): prolaps PML
P : dispepsia

Identitas pasien

Nama
: Panut
Umur
: 38 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: mundu, gondangrejo, karanganyar
No.RM
: 01329255

Riwayat Penyakit Sekarang

KU : sesak napas
RPS:
Pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak
3 minggu SMRS. Sesak napas dirasakan makin lama
makin memberat. Sesak terutama dirasakan saat
pasien sedang aktifitas. Pasien biasa tidur dengan
satu bantal. Sebelumnya pasien sering mengeluhkan
sesak napas memberat saat beraktivitas dan tidak
berkurang saat istirahat. Keluhan disertai nyeri ulu
hati. Mual dan muntah tidak ada. Keluhan nyeri dada
dan dada berdebar tidak ada. Keluhan demam tidak
ada. Riwayat bengkak (-), BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Batuk 3 minggu hilang timbul, dahak sulit
keluar, demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sakit jantung dalam keluarga
disangkal

Pemeriksaan Fisik

KU
: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD
: 110/80 mmHg
HR/N
: 120/110 x/menit
RR
: 35 x/menit
SpO2
: 89% dengan 3 lpm NRM
99% dengan 10lpm NRM

Mata: CA-/-, SI -/-

Leher: JVP 5+4 cmH2O

(meningkat)
Abdomen: supel, BU
+, hepar tidak teraba

Cor:
I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat
angkat teraba di SIC
IV 2cm lateral LMCS
P: Batas jantung
kesan melebar
caudolateral
A: BJ I-II int n,
iregulery iregular,
bising (+) PSM gr
III/6 di LLSB
Pulmo: SDV +/+, RBK +/
+, RBH +/+ minimal

edema (-/-)
Akral dingin (-/-)

edema -/Akral dingin -/-

Atrial fibrilasi rapid VR HR 120x/menit, normoaksis, gel P -, PR int

-.QRS komp : 0,08 dtk, Q patologis (-), ST segmen elevasi (-), ST
depresi (-), dengan periode flutter. VES ocasional. Elektrical alternan +.
Low voltage lead prekordial dan lead ekstremitas.
Dx EKG
Atrial fibrilasi 120x/menit, normoaksis, dengan periode flutter VES
okasional. Elektrical alternan +. Low voltage lead prekordial dan lead
ekstremitas

Laboratorium
DR

AGD

Kimia klinik

Hb

10,1 g/dl

PH

7,4

Ur

46

Leukosit

6700 /ul

BE

-4,4

Cr

1.0

Hematok
rit

31%

PCO2 33

Na

134

Trombosi
t

351 ribu/u

PO2

77

4.1

Eritrosit

3,29
juta/ul

Ht

30

Cl

110

HCO3 19.8

Alb

3,9 g/dl

TCO2

20.9

GDS

151 mg/dl

Sat
O2

95

SGOT 30 u/l
SGPT

Keterangan : hipoksia

43 u/l

Rontgen Thorax
Foto thoraks AP. Asimetris
CTR 78%. Apex grounded,
pinggang jantung
menghilang.
Corakan bronkovaskuler
meningkat dengan
cephalisasi, tampak sinus
costophrenicus kanan tajam,
kiri tertutup perselubungan.
Hemidiaphragma kanan kiri
normal,trakhea.ditengah,trak
ea terdorong ke kanan
(skoliosis)
Kesan : cardiomegali, early
lung edema.

Diagnosis
A(x): Efusi pericard, CPC
F(x) : dc fc NYHA IV
E(X): susp. TB, P : gigantisme

Terapi IGD
O2 3 lpm nc
Inf RL 30cc/jam

Terapi bangsal

Bedrest total duduk

O2 3 lpm nc
Diet jantung II 1700 kkal
Inf RL 20cc/jam

Plan

Cek lab melengkapi

EKG/pagi
Echocardiografi
Konsul Invasif

No.
1.

Nama/Umur/
RM

Asal
Konsulan

Konsulan
Pardi/58/
Mawar 2
01327366

Jawaban

Pasien dengan batu ureter dextra + HN

(d/s)rencana tindakan URS + DJ stent d/s
Dikonsulkan untuk toleransi tindakan
Jawab : kami dapatkan HHD cor compensated.
Setuju raber. Th/ bisoprolol 1x2.5mg dan
amlodipine 1 x 5mg. Toleransi tindakan resiko
ringan

2.

Jimin/ 59/
01327231

3.

Muhni / 80/ Mawar 2

01328870

Pasien dengan CF susp shock femur dextra +

VES yang akan dilakukan OREF.
Mohon toleransi tindakan
Jawab : compensated cordis. Toleransi tindakan
resiko ringan

4.

Ny.
Suyatmi/
54/013284

Pasien dengan post op shunt afi Ich ganglia

basalis
Mohon toleransi tindakan

Mawar 2

Mawar 2

Pasien dengan susp limfoma malignan di regio

coli + clavicula (s)pro biopsi insisi
Mohon toleransi tindakan
Jawab : kami dapatkan HT stage I,
compensated cordis. Toleransi tindakan resiko
ringan. Saran terapi bisoprolol 1 x 2,5 mg

Konsulan
No.

Nama/Umur/
RM

Asal
Konsulan

Jawaban

Windi/53/0
1273223

Mawar 2

Pasien dengan lipoma R. femur posterior

Mohon toleransi tindakan
Jawab : compensated cordis. Toleransi tindakan
resiko sedang

Parsidi /
56/013234
53

Mawar 3

Pasien dengan Ca cervix TR + HN bilateral pro

pemasangan DJ stent
Jawab : kami dapatkan HHD MR, HT st II dengan
hipokalemi.
Th/ telmisartan 2 x 80mg
Jawab : compensated cordis. Toleransi tindakan
resiko sedang