I.

PENDAHULUAN
Graves ophthalmopathy atau Thyroid-Associated Orbitopathy (TAO)
merupakan penyakit peradangan autoimun yang menyebabkan gangguan pada orbita. 1
Graves ophthalmopathy juga dapat menyebabkan kerusakan pada kornea. Kerusakan
kornea pada Graves ophthalmopathy umumnya terjadi akibat exposure yang
belebihan. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya keratopati dan dapat berlanjut
menjadi ulkus kornea. Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan
kornea akibat kematian jaringan kornea.2 Ulkus kornea dapat disebabkan oleh
berbagai hal, seperti trauma, infeksi, maupun pajanan (exposure).2-3 Ulkus kornea
dapat menyebabkan terjadinya gangguan penglihatan maupun kebutaan. 3
Pada makalah ini, dilaporkan seorang wanita dengan OS ulkus kornea
perforasi et causa Graves ophthalmopathy.
III. ANAMNESIS
(autoanamnesis tanggal 4 Desember 2010 dan aloanamnesis dari catatan medik)
Keluhan Utama: kedua mata menonjol dan sakit
Riwayat Penyakit Sekarang:
3 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata penderita menonjol dan
terasa sakit. Penderita juga mengalami penurunan berat badan selama beberapa bulan
terakhir. Keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung berdebar-debar jika
digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+).
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata masih tampak menonjol,
kelopak mata kanan dan kiri tidak bisa tertutup sempurna, penderita tidak dapat
menggerakkan bola mata dengan bebas. Kedua mata penderita merah, terasa nyeri
penglihatan menjadi kabur. Penderita berobat ke RS Demak, kemudian dirujuk ke RS
Dr. Kariadi Semarang. Penderita mendapat pengobatan berupa tetes mata, salep, dan
tablet berwarna putih. Penderita disarankan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium darah dan CT scan orbita.
4 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak putih-putih pada teleng mata kiri
penderita. Penderita mengeluh bola mata semakin menonjol, bola mata kanan seperti
mau pecah. Penderita berobat ke RS Dr. Kariadi Semarang dan disarankan untuk

rawat inap. Selama perawatan, putih-putih pada teleng mata kiri bertambah luas dan
akhirnya isi bola mata keluar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma pada mata sebelumnya disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat sosial ekonomi

Penderita adalah seorang buruh tani, suami sudah meninggal.
Penderita tidak mempunyai anak.
Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas
Kesan: sosial ekonomi kurang
IV. PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK (4 Desember 2010)
Status presen
Keadaan umum

: tampak sakit sedang, terpasang infus di pergelangan tangan kiri

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital

: tekanan darah : 130/80

suhu badan

: 36,4 oC

nadi

: 76/menit

respirasi

: 20/menit

Pemeriksaan Fisik : kepala

: mesosefal

thoraks

: tidak ada kelainan

abdomen

: tidak ada kelainan

ekstremitas

: tidak ada kelainan

Status Ophthalmologi

Visus
Koreksi
Bola mata
Gerak bola mata
Silia
Palpebra
Konjungtiva
Sklera
Kornea
COA
Iris
Pupil
Lensa
Fundus Refleks
Tekanan bola mata

Oculus Dextra (OD)

5/60
Tidak dilakukan
Eksoftalmos (+)
Bebas ke segala arah
Tidak ada kelainan
Edem (-), hiperemis (-), retraksi
(+), lagoftalmos (-), lid lag (-)
Injeksi (-)
Scleral show (+)
Lekoma inferior (+)
cukup

Oculus Sinistra (OS)

1/ LPJ
Tidak dilakukan
Ptisis bulbi (+)
Bebas ke segala arah
Tidak ada kelainan
Edem (-), hiperemis (-), retraksi
(-), lagoftalmos (-), lid lag (-)
mixed injection (+), sekret (-)
Sulit dinilai
Tampak prolaps isi bola mata
Sulit dinilai, hipopion superior
1 mm
Kripte (+), sinekia (-)
Sulit dinilai
Bulat, sentral, regular, diameter Sulit dinilai
3 mm, refleks pupil (+) N
Jernih
Sulit dinilai
(+) cemerlang
Sulit dinilai
T dig (+) N
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Hertel eksoftalmometri tanggal 4 Desember 2010

106

21

Sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah tanggal 3 November 2010
Jenis pemeriksaan
Hematologi paket
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC

Hasil pemeriksaan

Harga normal

17,10 gr%
37,4 %
4,87 juta/mmk
26,90 pg
76,60 fl
35,10 g/dl

13,00 16,00
40,0 54,0
4,50 6,50
27,00 32,00
76,00 96,00
29,00 36,00
2

Leukosit
Laju Endap Darah
LED 1 jam
LED 2 jam
Trombosit
RDW
MPV
Plasma Prothrombin Time
Waktu Prothrombin
PPT kontrol
Partial Thromboplastin Time
Waktu Thromboplastin
APTT kontrol
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Imunologi
T3
T4
TSH

8,83 ribu/mmk

4,00 11,00

20,0 mm
45,0 mm
343,0 ribu/mmk
16,40 %
7,33 fl

3,0 14,0
150,0 400,0
11,60 14,80
4,00 11,00

16,4 detik
10,7 detik

10,0 15,0

166,8 detik
36,8 detik

23,4 36,8

94 mg/dl
32 mg/dl
0,40 mg/dl

80 110
15 39
0,60 1,30

142 mmol/l
3,2 mmol/l
109 mmol/l

136 145
3,5 5,1
98-107

4,92
295,16
<0,05

0,92 2,50
60,00 120,00
0,25 9,00

2. CT Scan orbita tanggal 6 November 2010

Bulbus okuli kanan kiri tampak proptosis disertai penebalan m. rectus
superior dan inferior curiga Graves ophtalmopathy
Sinusitis maksilaris dan ethmoidalis kanan dan kiri
3. Pemeriksaan darah tanggal 30 November 2010
Jenis pemeriksaan
Hematologi paket
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Elektrolit
Natrium
Kalium

Hasil pemeriksaan

Harga normal

10,90 gr%
32,5 %
4,05 juta/mmk
26,90 pg
80,20 fl
33,50 g/dl
19,70 ribu/mmk
149,0 ribu/mmk
16,60 %
8,90 fl

13,00 16,00
40,0 54,0
4,50 6,50
27,00 32,00
76,00 96,00
29,00 36,00
4,00 11,00
150,0 400,0
11,60 14,80
4,00 11,00

142 mmol/l
3,2 mmol/l

136 145
3,5 5,1
3

Chlorida
Imunologi
Free T4
T3
T4
TSH

109 mmol/l

98-107

21,89
<0,40
116,18
<0,05

9,00 20,00
0,92 2,50
60,00 120,00
0,25 9,00

4. Pemeriksaan USG tiroid tanggal 30 November 2010

Ukuran tiroid normal, parenkim hipoekoik difus dengan peningkatan
vaskularisasi suspek tiroiditis duplex.
5. Pemeriksaan ekokardiografi tanggal 3 Desember 2010
Kontraktilitas LV dan RV baik
Disfungsi diastolik LV
PR mild dan AR
V. RESUME
Seorang wanita berusia 67 tahun, datang dengan keluhan mata menonjol dan
sakit. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata penderita menonjol, sakit (+).
Penderita juga mengalami penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir.
Keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung berdebar-debar jika
digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+).
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata masih tampak menonjol,
lagoftalmos (+), nyeri (+). Penderita berobat ke RS Demak, kemudian dirujuk ke RS
Dr. Kariadi Semarang.
4 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak ulkus pada mata kiri penderita.
Penderita mengeluh bola mata semakin menonjol, bola mata kanan seperti mau pecah.
Penderita berobat ke RS Dr. Kariadi Semarang dan disarankan untuk rawat inap.
Selama perawatan, ulkus pada mata kiri semakin meluas dan akhirnya terjadi prolaps
isi bola mata.
Pemeriksaan Fisik
Status praesens

: dalam batas normal

Status oftalmologi
Visus
Bola mata
Gerak bola mata

Oculus Dextra (OD)

5/60
Eksoftalmos (+)
Bebas ke segala arah

Oculus Sinistra (OS)

1/ LPJ
Ptisis bulbi (+)
Bebas ke segala arah

Palpebra
Konjungtiva
Sklera
Kornea
COA
Iris
Pupil
Lensa
Fundus Refleks
Tekanan bola mata

Edem (-), hiperemis (-), Edem (-), hiperemis (-),

retraksi (+), lagoftalmos (-), retraksi (-), lagoftalmos (-), lid
lid lag (-)
lag (-)
Injeksi (-)
mixed injection (+), sekret (-)
Scleral show (+)
Sulit dinilai
Lekoma inferior (+)
Tampak prolaps isi bola mata
cukup
Sulit dinilai, hipopion superior
1 mm
Kripte (+), sinekia (-)
Sulit dinilai
Bulat,
sentral,
regular, Sulit dinilai
diameter 3 mm, refleks pupil
(+) N
Jernih
Sulit dinilai
(+) cemerlang
Sulit dinilai
T dig (+) N
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Hertel eksoftalmometri tanggal 4 Desember 2010

106

21

Sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah:
T3
T4
TSH

3 November 2010
4,92
295,16
<0,05

30 November 2010
<0,04
116,18
<0,05

2. CT Scan orbita tanggal 6 November 2010

Bulbus okuli kanan kiri tampak proptosis disertai penebalan m. rectus
superior dan inferior kanan curiga Graves ophtalmopathy
Sinusitis maksilaris dan ethmoidalis kanan dan kiri
3. Pemeriksaan USG tiroid tanggal 30 November 2010:
Ukuran tiroid normal, parenkim hipoekoik difus dengan peningkatan vaskularisasi
suspek tiroiditis dupleks
VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja
1. ODS Graves ophthalmopathy
2. OS ulkus kornea perforasi
Diagnosis Tambahan
1. OS lekoma inferior
2. Anemia ringan
VII. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Ganti balut
Rawat bersama Interna sub bagian endokrin
2. Medikamentosa
Mata
Topikal

: tobramycin 6 gtt I (ODS)

Parenteral : infus RL 20 tpm

Injeksi cefotaxim 2 1 gr (i.v.)
Enteral

: methyl prednisolon 16 mg 2-0-2 (p.c)

: Propanolol 3 10 mg

Interna

PTU 3 100 mg
3. Operatif
Rencana eviserasi bulbi pada OS dengan general anestesi batal karena
status thyroid masih tinggi.
Rencana OD injeksi triamcinolone acetat
VIII. PROGNOSIS
Ouo ad visam
Ouo ad sanam
Ouo ad vitam
Ouo ad cosmeticam

OD
dubia
dubia

OS
ad malam
ad malam
dubia
ad malam

IX. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien menderita penyakit

kelenjar thyroid yang bermanifestasi ke mata
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa mata kiri pasien sudah tidak
bisa melihat sehingga isi bola mata kiri harus dikeluarkan, namun pengeluaran
tersebut masih menunggu hingga kondisi pasien memungkinkan
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai terapi yang diberikan
X. USUL-USUL
1. Pemeriksaan funduskopi
2. Evaluasi kadar T3, T4, TSH
3. Evaluasi gula darah

XI. DISKUSI
GRAVES OPHTHALMOPATHY
Graves ophthalmopathy

atau

Thyroid-Associated

Orbitopathy

(TAO)

merupakan penyakit peradangan autoimun yang menyebabkan gangguan pada orbita.1

Graves ophtalmopathy mungkin disebabkan oleh limfost T autoreaktif yang
bereaksi dengan satu atau lebih antigen yang dimiliki oleh tiroid dan orbita. 4 Infiltrasi
limfosit ke jaringan orbita menyebabkan pelepasan sitokin dari CD4 sel T yang akan
merangsang fibroblast untuk memproduksi mukopolisakarida yang menyebabkan
pembengkakan otot-otot ekstraokuler.5
Tanda-tanda Graves ophthalmopathy meliputi:
1. Graefes sign (lid lag sign)
Kegagalan kelopak mata atas untuk bergerak ke bawah secara tepat dan tenang
saat bola mata melihat ke bawah, gerakannya lambat dan tersentak-sentak.
2. Dalrymples sign
Retraksi kelopak mata sehingga mata terbuka lebar secara abnormal.
3. Stellwargs sign (rare blinking)
Mata jarang berkedip dan mengedip tak sempurna.
4. Mobius sign
Ketidakmampuan menahan konvergensi bola mata akibat insufisiensi m. rectus.
5. Giffords sign
7

Kesulitan dakam menggerakkan kelopak mata bagian atas

The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda ocular
berdasarkan peningkatan keparahan (klasifikasi NOSPECS): 3
0

: No sign/symptoms

: Only sign (retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid lag)

: Soft tissue involvement (edem konjungtiva maupun palpebra, injeksi

konjungtiva, dan sebagainya)

: Proptosis

: Extraocular muscle involvement

: Corneal involvement (terutama disebabkan oleh lagoftalmos)

: Sight loss (karena keterlibatan saraf optik)

Diagnosis Graves ophthalmopathy ditegakkan apabila ditemukan 2 dari 3

tanda berikut: 1
1. Adanya riwayat terapi atau saat ini sedang mengalami disfungsi tiroid yang
berhubungan dengan proses autoimun, seperti Graves hyperthyroidism atau
Tiroiditis Hashimoto.
2. Adanya tanda-tanda pada mata berikut (satu atau lebih):
a. Retraksi kelopak mata (dengan atau tanpa lagoftalmos)
b. Proptosis bilateral
c. Hambatan gerak bola mata
d. Compressive optic neuropathy
e. Edema/erythema kelopak mata
f.

Kemosis

3. Pemeriksaan

radiografi

orbita

menunjukkan

adanya

pembesaran

(unilateral/bilateral) satu atau lebih dari otot-otot berikut:

a. m. rectus medialis
b. m. rectus inferior
c. m rectus superior
Terapi Graves ophthalmopathy: 1, 3, 6
1. Terapi glukokortikoid
Pengobatan medis mencakup control adekuat terhadap hipertiroidisme sebagai
tindakan primer. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema
8

diskus, atau ulserasi kornea harus segera diterapi dengan kortikosteroid dosis
tinggi. Biasanya diberikan prednison per oral dengan dosis awal 1mg/kg BB.
Injeksi triamcinolone intraorbital dapat membantu mengurangi ukuran otot
ekstraokuler.
2. Radioterapi orbita
Terapi ini dapat digunakan untuk menghindari operasi atau sebagai tindak lanjut
setelah dekompresi bedah. Dosis kumulatif radiasi yang diberikan adalah 20 Gy
pada masing-masing mata, diberikan dalam 10 tahap selama sekitar 2 minggu.
Radioterapi orbita sebaiknya tidak diberikan kepada pasien yang berusia <35
tahun, pasien dengan retinopati diabetik, atau pasien dengan hipertensi berat.
3. Pembedahan
Dekompresi orbita diperlukan dalam penanganan dysthyroid optic neuropathy
yang mengancam pebglihatan apabila terapi glukokortikoid dosis tinggi tidak
dapat memberikan perbaikan dalam 1 sampai 2 minggu. Dekompresi orbita
biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior melalui
pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir
baik.
ULKUS KORNEA
Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea.2 Ulkus kornea dapat disebabkan oleh berbagai hal, seperti
trauma, infeksi, maupun pajanan (exposure).2-3
Ulkus kornea akan menimnulkan gejala berupa mata merah, sakit mata ringan
hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun, dan kadang kotor. Ulkus kornea
menimbulkan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel kornea.2
Pengobatan ulkus kornea umumnya dengan sikloplegik, antibiotika topikal dan
subkonjungtiva yang sesuai. Tujuan pengobatan ulkus kornea adalah menghalangi
hidupnya bakteri dengan pemberian antibiotik dan mengurangi reaksi radang dengan
pemberian steroid. Secara umum, penanganan ulkus kornea adalah sebagai berikut:2
Tidak boleh dibebat karena akan menaikkan suhu sehingga kan berfungsi sebagai
inkubator
Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari
Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder
Debridement sangat membantu penyembuhan
9

 Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa

Pasien perlu dirawat inap apabila terancam perforasi, tidak dapat memberikan
obat sendiri, terdapat reaksi obat, dan perluya obat sistemik
Pasien ini didiagnosis sebagai ODS Graves ophtalmopathy dan OS ulkus
kornea dengan perforasi atas dasar sebagai berikut. Dari anamnesis, didapatkan bahwa
pasien mengeluh kedua mata menonjol, kelopak mata tidak bisa tertutup sempurna,
dan adanya riwayat hambatan gerak bola mata. CT scan orbita menunjukkan adanya
penebalan m. rectus superior dan inferior. Hal ini merupakan tanda Graves
ophthalmopathy.
Di samping itu, penderita juga mengalami penurunan berat badan selama
beberapa bulan terakhir, keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung
berdebar-debar jika digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+).Hasil pemeriksaan
laboratorium pada tanggal 3 November 2010 menunjukkan kadar T3 dan T4 yang
tinggi (T3=4,92 dan T4=295,16), sedangkan TSH rendah. Setelah dikonsulkan ke
bagian interna, penderiata didiagnosis mengalami Graves disease (hipertiroidisme).
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 4 Desember 2010, masih
didapatkan tanda Graves ophthalmopathy berupa eksoftalmos pada OD. Pada OS
telah terjadi ptisis bulbi akibat prolaps isi bola mata. Adanya riwayat eksoftalmos dan
lagoftalmos pada OS menyebakan terjadinya pajanan yang berlebihan terhadap kornea
keratopati ulkus perforasi prolaps isi bola mata ptisis bulbi. Pada OD
ditemukan adanya lekoma inferior di kornea. Lekoma merupakan sekuele dari defek
epitel kornea yang meninggalkan jaringan sikatriks yang telah begitu padat dan
terlihat berupa gumpalan yang berwarna putih. Lekoma dapat menyebabkan gangguan
penglihatan. Adanya riwayat eksoftalmos dan lagoftalmos pada OD menyebakan
terjadinya pajanan yang berlebihan terhadap kornea keratopati lekoma.
Exposure keratopathy dapat ditimbulkan oleh penyakit yang dapat
menyebabkan terbatasnya penutupan kelopak mata maupun eksoftalmos/proptosis.
Exposure keratopathy biasnya mengenai 1/3 bagian inferior kornea dan apabila terjadi
defek epitel yang luas dapat berlanjut menjadi ulserasi, melting, dan akhirnya terjadi
perforasi.

10

11