GANGGUAN AFEKTIF

BIPOLAR EPISODE
KINI MANIK DENGAN
CIRI PSIKOTIK
Pembimbing :
Dr. W.D. Wulandari, Sp.KJ

LAPORAN
KASUS

Disusun oleh :
Ahmad Rudiansah 030.10.014
Ramayani Batjun 030.10.231
Yita Gayatri Willyani 030.10.281
KE PAN ITER AAN K LIN IK ILMU K ESE HATAN JIWA
R UMAH SAK IT D r. MAR ZO EK I MA HD I B O GO R
PE R IO DE 21 S EPT EMB ER 1 7 OK TO B ER 2 01 5

STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS
Nama Lengkap : An. RR
Tanggal Lahir : 8 September 1998
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Bangsa/ Suku : Indonesia/ Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukajadi, RT 02/ 05 ,Kec : Surade, Kab : Sukabumi
Tanggal Masuk RSJSH : 2 Oktober 2015
Ruang Perawatan : Kresna
Cara datang ke RS : Diantar Keluarga

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1. Autoanamnesis tanggal 2 Oktober 2015.
2. Alloanamnesis tanggal 2 Oktober 2015 dan 6
Oktober 2015 melalui telepon seluler:
Ny.S ( Ayah pasien, tinggal serumah dengan pasien ).

3. Catatan medik.

Keluhan Utama
Pasien ngamuk ngamuk sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dibawa ayah pasien dengan keluhan
ngamuk ngamuk sejak 1 minggu SMRS
Menurut pasien, ngamuk ngamuk disebabkan karena pasien
merasa kesal karena pacar pasien selalu mengajak pasien
untuk menikah.
Tetapi menurut ayah pasien, ayah pasien tidak mengetahui
bahwa anaknya memiliki pacar ataupun kekasih.

Pasien merasa merasa disukai oleh banyak wanita

Pasien merasa dirinya sebagai imam mahdi
Sering marah marah
Mudah tersinggung
Merusak alat rumah tangga.

 Sulit tidur, karena mendengar bisikan bisikan yang mengajak

pasien berkelahi
Memukul ayah pasien, alasan mengapa pasien memukul
ayahnya, pasien menjawab bahwa yang dipukul bukan ayah
pasien, tetapi memukul setan.
Sering melihat bayangan, tetapi pada saat bayangan itu
dipukul, bayangan tersebut menghilang, sehingga pasien
merasa hal tersebut tidak nyata.
Sering merasa disentuh oleh orang lain, padahal tidak
seorangpun yang bersama pasien saat itu.
Sulit berkonsentrasi, malas melakukan aktifitas,tetapi pasien
merasa bahwa dirinya tidak pernah merasa lelah.
Menyangkal pernah merasa sedih yang berlebihan sebelumnya
Tidak pernah memiliki pikiran untuk bunuh diri.

 Satu minggu yang lalu, di Kresna, tetapi pulang paksa

dikarenakan ada syukuran keluarganya yang ingin pergi
haji.
Menurut pasien, keluhan pasien timbul kembali karena
setelah pulang, dari rumah sakit
Pasien diberikan ganja dan alkohol oleh teman STMnya.
Tetapi menurut ayah pasien, kelakuan pasien masih
kacau semenjak berada di rumah sakit saat akan dibawa
pulang.

 Menurut kakak pasien, sebenanya gangguan yang

pertama kali dialami pasien terjadi 4 tahun (kelas 1 SMP)
yang lalu, setelah pasien dicekoki oleh teman pasien.
Perilaku pasien berubah pemurung, sering melamun
dan kehilangan minat melakukan aktifitas.
Pasien juga sempat dibawa berobat ke alternatif,
keluhan sempat sembuh hingga pasien dapat
melanjutkan sampai kelas 1 SMA.

 Apabila tidak kambuh, menurut kakak pasien perilaku

pasien seperti orang pada umunya. Tidak ada perilaku
yang aneh.
Menurut kakak pasien, gangguan pasien sering kambuh
dalam 1 tahun terakhir ini dikarenakan pada saat kelas 1
SMA pasien diberikan obat-obatan lagi oleh temannya
sehingga keluhan masih sering kambuh hingga
sekarang.

RIWAYAT
GANGGUAN
SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada
kelas 1 SMP (Sekitar usia 13 tahun)
Menurut pasien , awalnya karena pasien dicekoki oleh
teman temannya.
Setelah dicekokin, perasaan pasien menjadi hampa
Menurut ayah pasien, setelah dicekoki, keadaan pada
saat pertama kali pasien pulang kerumah, prilaku pasien
berubah pemurung, sering melamun dan seperti
kehilangan minat melakukan aktifitas.

Perawatan di Rumah Sakit:

5 September 2015
Masuk kembali ke Rumah Sakit sering marah marah dan
mengancam ayah pasien
31 Juli 2015
Masuk kembali ke Rumah Sakit sering marah marah dan keluyuran
(tidak pulang ke rumah 2 hari)
Status mental, mood pasien hipertim
7 Juni 2015
Masuk kembali ke Rumah Sakit ngamuk, mood hipertim dan
didiagnosis schizophrenia.
2 maret 2015
Masuk kembali ke Rumah Sakit tidak bisa tidur selama 4 hari, marah
marah, merusak barang, bicara dan ketawa sendiri,mendengar
bisikan biikan setan yang menyuruh pasien marah marah, BAB
sembarangan. Riwayat penggunaan obat ( Dextrometorfan, kecubung).
Keadaan mood hipertim. Didiagnosis sebagai Schizofrenia paranoid.

 8 November 2013
Masuk kembali ke Rumah Sakit tersinggung, marah
marah, mengganggu lingkungan sejak 1 minggu.
Keluyuran dan mendengar suara suara yang menyuruh
pasien untuk mengambil barang. Faktor pencetus yaitu
putus obat gangguan jiwa. Didiagnosis menderita
schizophrenia paranoid.
8 September 2012
Masuk kembali ke Rumah Sakit keluhan tidak bisa tidur
selama 4 hari, mudah tersinggung, meludahi orang.
1 tahun SMRS pasien sudah berubah tingkah laku
semenjak dicekoki obat oleh teman pasien. Didiagnosis
psikotik akut.

Riwayat Gangguan Medis Umum

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sering kejang (-)

trauma (-)
asma (-)
hipertensi (-)
gangguan fungsi hati (-)

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

dan Alkohol
Riwayat konsumsi alkohol (+)
Riwayat obat-obatan terlarang (+) sejak kelas 1 SMP
Merokok (+) 4 5 bungkus perhari

Grafik Perjalanan Penyakit

RIWAYAT
KEHIDUPAN
PRIBADI

Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
Pasien merupakan anak yang diharapkan dan
kelahirannya membawa kegembiraan dalam keluarga.
Kondisi ibu pada saat mengandung pasien dalam
keadaan sehat, tidak mengalami masalah emosional
yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan pada saat kehamilan dan
saat nifas.
Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan cukup dan
langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh bidan.
Proses kelahiran normal dan tidak ada komplikasi.

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak
seusianya.
Pasien mendapatkan ASI sampai umur dua tahun.
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya dan mendapatkan
kasih sayang yang cukup.
Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang baik,
karena apabila keinginannya ada yang tidak terpenuhi,
pasien tidak meluapkan kesedihannya secara
berlebihan.

Masa Kanak Pertengahan (3-11

tahun)
Pasien dapat bermain dan bersekolah seperti anak-anak
yang lain.
Pergaulan dengan teman seusianya cukup baik
Pasien termasuk anak yang periang, mudah bergaul dan
banyak teman.
Prestasi sekolah pasien di tingkat SD baik dan tidak
pernah tinggal kelas lagi.
Prestasi pasien saat SD selalu masuk dalam 10 besar.
Hubungan dengan kedua orangtua dan dengan saudarasaudaranya sangat dekat.

Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya bersekolah sampai kelas 1 SMA, karena

pasien dikeluarkan oleh pihak sekolah akibat suka
membuat kerusuhan dan sering mengganggu siswi
perempuan. Pasien juga sering bolos sekolah,
dikarenakan pasien lebih mengikuti teman-temannya
untuk bermain di warung internet. Pasien tidak pernah
berpindah-pindah sekolah.
b. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

C. Riwayat Psikoseksual / Perkawinan
Pasien belum menikah dan tidak pernah melakukan
hubungan seksual sebelum menikah

d. Riwayat Kehidupan Beragama

Sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien
merupakan pribadi yang taat beribadah, dan tidak pernah
meninggalkan sholat lima waktu. Menurut kakak pasien,
pasien sangat pintar dalam membaca Al-Quran. Namun
setelah mengalami gangguan jiwa, pasien menjadi malas
sholat karena menurut pasien buat apa sholat karena
tidak mendapatkan uang.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak
hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan
yang terkait dengan hukum.

Riwayat Keluarga
: Wanita

: Pria

: Pasien

Riwayat Kehidupan Ekonomi

Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, kedua kakak
pasien sudah menikah dan tinggal bersama keluarganya.
Rumah yang mereka tinggali adalah rumah milik orang
tua pasien.
Rumah tersebut berada di lingkungan padat penduduk.
Menurut kakak pasien, kedua orang tua mereka sering
bertengkar didepan pasien, sehingga menurut kakak
pasien hal itu merupakan trauma tersendiri bagi pasein
Sikap keluarga sangat mendukung terhadap pengobatan
pasien.
Kehidupan ekonomi keluarga pasien hanya boleh
dibilang cukup, karena ayah pasien hanya bekerja di
pabrik gula sedangkan ibunya tidak bekerja.

Persepsi tentang diri dan

kehidupannya
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.
Menurut keluarga pasien, sikap tetangga dan teman
terhadap penyakit pasien seperti mencemooh pasien
sendiri, sehingga pasien merasa tertekan dan
melampiaskannya dengan menggunakan obat-obat
terlarang seperti narkoba dan alkohol.

(berdasarkan pemeriksaan
tanggal 2 Oktober 2015, saat
pertama kali pasien ke RS)

PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang laki - laki, sesuai usia sebenarnya, baju
kaos berwarna merah, celana jeans pendek, perawatan
diri cukup.
Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
Psikologis : Terganggu
Pembicaraan
Kuantitas : Banyak kata yang diucapkan
Kualitas : Berbicara spontan, artikulasi kata jelas,
volume suara keras, pasien menjawab pertanyaan
secara langsung, tidak terdapat hendaya berbahasa
pada saat berbicara

Prilaku dan aktifitas psikomotor

Sebelum Wawancara :
Pasien sedang duduk di kursi didepan meja dokter IGD
Selama Wawancara :
Pasien terlihat tenang selama wawancara namun
sesekali pasien bersifat ingin memukul ayah pasien pada
saat ayah pasien membicarakan sesuatu yang tidak enak
didengar oleh pasien
Sesudah Wawancara :
Pasien terlihat sering berjalan keluar masuk IGD jiwa
ke IGD umum secara berulang - ulang

 Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
Pasien kooperatif terhadap pemeriksa.
Tatapan mata pasien dengan pemeriksa cukup adekuat
walaupun kadangkala pasien mudah teralih perhatiannya jika
ada petugas security yang lewat.

Alam perasaan ( Emosi )

Mood
Afek

: Hipertim
:

Labil
Sempit
Tidak serasi
Pengendalian terganggu
Empati dapat dirabarasakan

Gangguan Persepsi
Halusinasi :
Auditorik (+) Mendengar bisikan bisikan yang mengajak
pasien berkelahi
Visual (+) Sering melihat bayangan, tetapi pada saat
bayangan itu dipukul, bayangan tersebut menghilang,
Taktil (+) Sering merasa disentuh oleh orang lain, padahal
menurut pasien tidak seorangpun yang bersama pasien saat itu.

Ilusi :
(+) Pasien berkata yang saya pukul itu bukan orang,
tapi setan, padahal yang dipukul pasien merupakan ayah
pasien
Depersonalisasi :Tidak ada
Derealisasi :Tidak ada

 D. Fungsi intelektual
Taraf Pendidikan
: SMA
Pengetahuan Umum
: Baik (Pasien dapat
mengetahui presiden RI dan wakil presiden RI saat ini)
Kecerdasan
: Taraf rata rata
Orientasi
Waktu: Baik ( Pasien dapat membedakan siang dan
malam )
Tempat : Baik ( Pasien mengetahui dimana ia dirawat
saat ini )
Personal : Baik ( Pasien mengenali ayah pasien yang
membawa pasien ke RS).

Daya Ingat
Jangka Panjang :
Baik (Pasien masih mengingat kejadian waktu pasien di cekoki
dulu)

Jangka Pendek :
Baik ( Pasien dapat mengingat bahwa pasien ke RS diantar
mobil)

Sesaat

Baik ( Pasien dapat dengan segera mengulangi nama

pemeriksa)

Konsentrasi dan perhatian

Perhatian :
Mudah teralihkan terhadap kegiatan atau orang yang
lewat didepannya
Konsentrasi :
Terganggu ( Tidak mampi menjalankan seven serial test
dengan baik)

Kemampuan membaca dan menulis

Baik Pasien dapat menuliskan namanya dan
membacakannya pada pemeriksa

 Kemampuan Visuospasial:
Baik pasien mampu menggambarkan 2 lingkaran yang
bertumpang tindih
Pikiran Abstrak
:
Baik Pasien mengerti arti pribahasa tong kosong
nyaring bunyinya
Kemampuan Menolong Diri :
Baik Pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari
seperti makan dan mandi sendiri

Proses pikir
Arus Pikir
Produktifitas
: Banyak ide
Kontinuitas
: Koheren Menjawab sesuai
pertanyaan
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
Isi Pikir :
a. Waham
Waham erotomania Pasien merasa disukai banyak
wanita
Waham kebesaran Merasa dirinya imam mahdi
b. Preokupasi, obsesi (-)

 Pengendalian impuls : Terganggu.

Karena sesekali pasien bersifat ingin memukul ayah
pasien pada saat ayah pasien membicarakan sesuatu
yang tidak enak didengar oleh pasien.
Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik ( saat pasien akan dibawa ke
Kresna, pasien berpamitan kepada pemeriksa )
Uji Daya Nilai
: Baik ( Pasien mengatakan dosa bila
berbohong )
Daya Nilai Realita : Terganggu

Tilikan
Derajat I (Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit )

Reliabilitas : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran
Kesan sakit
Status gizi
Tanda vital

:
:
:

TD : 80/60 mmHg
RR: 20 x/menit
HR : 104 x/menit
Suhu : 370C

Kompos Mentis
Tampak sakit ringan
Tampak gizi lebih

 Status generalis
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam,
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak
langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/Hidung
: Bentuk normal,
septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, Sekret -/-,
Mulut : Normal. Bibir tampak kehitaman,tidak kering, sianosis
(-), trismus (-). Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah
kotor (-). Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, efloresensi (-), pulsasi abnormal
(-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang
paru

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler,
murmur gallop -

Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, balotemen (-)

Ekstremitas
Atas
: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-),
deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

 Status Neurologis
GCS

: 15

Gejala rangsang selaput otak

: negatif

Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal :

Tremor tangan
: negatif
Akatisia
: negatif
Bradikinesia
: negatif
Cara Berjalan
: normal
Keseimbangan
: baik
Rigiditas
: negatif

Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

Hemoglobin

14,7

g/dL

11,0-16,0

Lekosit

7670

ribu mm3

4-10

Trombosit

321.000

ribu U/L

150-450

Hematokrit

42

g%

30-42

GDS

93

mg/dL

<140

SGOT

49*

U/L

<42

SGPT

51*

U/L

<47

Ureum

18,7

mg/dl

10-50

Creatinin

0,93

mg/dl

0,7-1,4

HEMATOLOGI
Darah Lengkap:

KIMIA DARAH

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Telah diperiksa seorang laki - laki berusia 17 tahun
Datang diantar ayahnya dengan keluhan ngamuk
ngamuk sejak 1 minggu SMRS
Menurut pasien, ngamuk ngamuk disebabkan karena
pasien merasa kesal karena pacar pasien selalu
mengajak pasien untuk menikah.
Menurut pasien, pasien merasa merasa disukai oleh
banyak wanita dan merasa dirinya sebagai imam mahdi
Sering marah marah, mudah tersinggung dan merusak
alat rumah tangga.
Sulit tidur, dikarenakan pasien sering mendengar bisikan
bisikan yang mengajak pasien berkelahi.
Memukul ayah pasien yang dianggap sebagai setan.

 Melihat bayangan
Merasa disentuh oleh orang lain, padahal tidak
seorangpun yang bersama pasien saat itu
Sulit berkonsentrasi
Merasa bahwa dirinya tidak pernah merasa lelah.
Satu Minggu yang lalu, pasien mengaku telah dirawat di
Kresna, tetapi pasien pulang paksa dikarenakan pasien
ingin menghadiri syukuran keluarganya yang ingin pergi
haji.
Menurut pasien, keluhan pasien timbul kembali karena
setelah pulang, dari rumah sakit, pasien diberikan ganja
dan alkohol oleh teman STM nya.

Pemeriksaan status mental

Penampilan seorang laki laki tampak sesuai dengan usia
sebenarnya, baju kaos berwarna merah, banyak pembicaraan dan
volume bicaranya keras, prilaku pasien agresif.
Mood : Hipertim
Afek : labil, sempit, tidak serasi, pengendalian terganggu
Gangguan persepsi :
Halusinasi visual (+), taktil (+), auditorik (+)
Ilusi (+)

Konsentrasi dan perhatian : mudah terganggu.

Arus pikir
: banyak ide
Proses pikir :
waham kebesaran
waham erotomania

Tilikan pasien derajat I

pasien dapat dipercaya.

FORMULASI
DIAGNOSIS

Diagnosis Aksis I
Bukan gangguan mental organik karena :
Tidak ada gangguan kesadaran neurologic
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit
metabolic, infeksi, penyakit vaskuler, dan neoplasma)

Gangguan kejiwaan merupakan akibat dari pengaruh

zat:
Hal ini di perkuat dengan adanya riwayat pertama kali
mengalami gangguan jiwa yang disebabkan pasien dicekoki
oleh teman pasien dan keluhan yang terjadi pada saat pasien
datang ke RS karena diberikan alkohol dan ganja oleh teman
pasien.

Gangguan psikotik , dengan ciri :

Adanya hendaya dalam menilai realita, karena pada pasien
terdapat waham dan halusinasi

Diagnosis Aksis II
Tidak ada
Diagnosis Aksis III
Gangguan fungsi hati
Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan lingkungan sosial
Diagnosis Aksis V
GAF HLPY
: 60
GAF current : 40

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
F31.2 Gangguan afektif bipolar dengan episode kini manik dengan ciri
psikotik
Dd/ F155.5 Gangguan psikotik predominan gejala manik akibat
pengguanaan zat
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Gangguan fungsi hati
Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial
Aksis V :
GAF current

: 40

GAF HLPY : 60

DAFTAR
MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada

2. Psikologik
:
-

Prilaku kacau,
Ilusi Memukul bapaknya karena seperti melihat setan
Halusinasi auditorik, visual, taktil

3. Waham kebesaran dan erotomania

4. Lingkungan dan sosioekonomi : ada
Pasien merasa dikucilkan oleh teman dan tetangganya

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Ad bonam
Quo ad Functionam
: Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

PENATALAKSANAAN
Rawat inap.
- Indikasi : Adanya tanda psikotik dan gaduh gelisah

Psikofarmaka
-

Ekstra injeksi lodomer 1 x 5 mg

Ekstra injeksi Valdimer 1 x 10 mg
Haloperidol 3 x 1,5 mg
Heximer 3 x 2 mg

Chlorpromazin 1 x 100 mg
- Depakote ER 2 x 500 mg

Psikoterapi
Terapi suportif
Pasien diberi kesempatan untuk meluapkan isi hatinya
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguan yang
ada pada dapat dikendalikan
Meyakinkan pasien bahwa pasien sanggup mengatasi maslalahnya
Psikotersapi reedukatif
Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,
komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap
taat minum obat dan control kembali ke RSJ
Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Mengajarkan terapi relaksasi kepada pasien saat pasien merasa
marah dan gelisah
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga

TERIMA KASIH