DATA POKOK PENDIDIKAN MENENGAH (DAPODIKMEN) | FORMULIR SISWA |

NAMA
JENIS KELAMIN
NISN
NIK
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NOMOR IJAZAH
NOMOR SKHUN
NAMA IBU KANDUNG
AGAMA
BERKEBUTUHAN KHUSUS
ALAMAT
TEMPAT TINGGAL
MODA TRANSPORTASI

NOMOR TELEPON/HP
EMAIL
PENERIMA KPS
DATA NAMA AYAH KANDUNG
TEMPAT TGL. LAHIR AYAH
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

PENGHASILAN/BULAN
BERKEBUTUHAN KHUSUS
DATA NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT TGL. LAHIR IBU
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

PENGHASILAN/BULAN
BERKEBUTUHAN KHUSUS
DATA NAMA WALI
TEMPAT TGL. LAHIR WALI
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

PENGHASILAN/BULAN
BERKEBUTUHAN KHUSUS
DATA PERIODIK
JARAK RUMAH KE SEKOLAH
PRESTASI : JENIS PRESTASI
TINGKAT PRESTASI
NAMA LOMBA/TAHUN

:
:
:
:
:
:
TANGGAL IJAZAH ...
:
TANGGAL SKHUN ...
:
: ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA KONGHUCU
LAINNYA
: YA, SEBUTKAN .., TIDAK
: JALAN RT . RW ..
DUSUN . DESA/KEL. ..
KECAMATAN KODE POS
: BERSAMA ORTU WALI KOST PANTI ASUHAN LAINNYA
: JALAN KAKI ANGKUTAN UMUM BUS ANTAR JEMPUT KERETA API
OJEK ANDONG/DOKAR/BENDI/BECAK PERAHU/RAKIT KUDA
SEPEDA SEPEDA MOTOR MOBIL PRIBADI LAINNYA
: TELEPON .. HP. ..
:
: YA, NOMOR KPS ...................................................................... TIDAK
:
:
: TIDAK SEKOLAH PAUD TK/SEDERAJAT PUTUS SD SD/SEDERAJAT
SMP/SEDERAJAT SMA/SEDERAJAT PAKET A PAKET B D1 D2
S1 S2 S3 NON FORMAL INFORMAL LAINNYA
: TIDAK BEKERJA PETANI PETERNAK PNS/TNI/POLRI BURUH
KARYAWAN SWASTA PEDAGANG KECIL PEDAGANG BESAR
WIRAUSAHA PENSIUNAN SUDAH MENINGGAL LAINNYA
: <500.000 500.000-999.000 1.000.000-1.999.999 2.000.000-4.999.999
5.000.000-20.000.000 >20.000.000
YA, SEBUTKAN .. TIDAK
:
:
: TIDAK SEKOLAH PAUD TK/SEDERAJAT PUTUS SD SD/SEDERAJAT
SMP/SEDERAJAT SMA/SEDERAJAT PAKET A PAKET B D1 D2
S1 S2 S3 NON FORMAL INFORMAL LAINNYA
: TIDAK BEKERJA PETANI PETERNAK PNS/TNI/POLRI BURUH
KARYAWAN SWASTA PEDAGANG KECIL PEDAGANG BESAR
WIRAUSAHA PENSIUNAN SUDAH MENINGGAL LAINNYA
: <500.000 500.000-999.000 1.000.000-1.999.999 2.000.000-4.999.999
5.000.000-20.000.000 >20.000.000
YA, SEBUTKAN .. TIDAK
:
:
: TIDAK SEKOLAH PAUD TK/SEDERAJAT PUTUS SD SD/SEDERAJAT
SMP/SEDERAJAT SMA/SEDERAJAT PAKET A PAKET B D1 D2
S1 S2 S3 NON FORMAL INFORMAL LAINNYA
: TIDAK BEKERJA PETANI PETERNAK PNS/TNI/POLRI BURUH
KARYAWAN SWASTA PEDAGANG KECIL PEDAGANG BESAR
WIRAUSAHA PENSIUNAN SUDAH MENINGGAL LAINNYA
: <500.000 500.000-999.000 1.000.000-1.999.999 2.000.000-4.999.999
5.000.000-20.000.000 >20.000.000
YA, SEBUTKAN .. TIDAK
: TINGGI BADAN CM, BERAT BADAN . CM
ANAK KE .. JUMLAH SAUDARA KANDUNG .
: < 1 KM, >1KM . KM, WAKTU TEMPUH JAM .MENIT
: SAINS OLAHRAGA SENI LAINNYA
: SEKOLAH KEC. KAB/KOTA PROPINSI NASIONAL
INTERNASION
: . TAHUN ..

BEASISWA : JENIS BEASISWA

: PRESTASI KEMISKINAN PENDIDIKAN UNGGULAN LAINNYA
KETERANGAN BEASISWA : TAHUN MULAI: .. TAHUN SELESAI
*) DILAMPIRKAN KK 1 LEMBAR, IJAZAH 1 LEMBAR, DAN SKHUN 1 LEMBAR