LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Umur

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kanguru Utara IX No.39 RT 009 RW 003, Semarang

Agama

: Islam

Status

: Janda

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

No CM

: 7304629

Biaya

: Jamkesda

Tgl Masuk

: 31 Mei 2013

Tgl Periksa

: 8 Juni 2013

Tgl Keluar

: 14 Juni 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri pada paha kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Kisaran 1 hari SMRS (tanggal 30 Mei 2013) saat pasien sedang
berbelanja di pasar, pasien tersandung tumpukan daun pisang dan jatuh
dengan posisi paha kanan jatuh terlebih dahulu. Setelah jatuh, pasien
merasakan nyeri pada panggul kanan, bengkak (+), memar (-). Pasien lalu
dibawa ke RS Panti Wiloso, dirontgen dan dikatakan tulang paha kanannya
patah. Pasien lalu dirujuk ke RSDK dan dilakukan pemasangan spalk dan
skin traksi pada tungkai kanannya. Setelah 5 hari perawatan di RSDK,
pasien menjalani operasi (6 Juni 2013) ORIF (DHS). BAK dan BAB tidak
ada keluhan, aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) sebagian dibantu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
1

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, suami pasien sudah meninggal,
mempunyai 6 orang anak yang semuanya sudah menikah dan hidup
mandiri. Saat ini pasien tinggal dengan anak bungsunya. Biaya pengobatan
ditanggung Jamkesda. Kesan sosial ekonomi kurang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum cukup, kesadaran CM, kontak dan pengertian baik
Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
RR : 18 x/menit,

Suhu : 36,8C

Nn. Kranialis

: I-XII tidak ada kelainan

Kulit

: sianosis (-)

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor, 3mm

Hidung

: deviasi (-), bentuk normal

Mulut

: bibir tidak sianosis

Telinga

: fungsi pendengaran, kesan baik

Wajah

: simetris

Leher:
Inspeksi

: tidak ada deformitas

Palpasi

: nyeri tekan paravertebra (-), spasme (-), pembesaran

KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: cor : BJ I dan II reguler, murmur (-)

pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, venektasi (-)

Palpasi

: supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-),
defans muscular (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Status Lokalis Ekstremitas Inferior Dekstra

Look : tampak luka bekas operasi tertutup kassa di lateral femur dekstra,
edema (+) hampir di seluruh tungkai kanan.
Feel : edema (+), sensorik (+), pulsasi a.dorsalis pedis dan a.tibialis
posterior (+), NT (+) pada daerah sekitar luka operasi
Move :
Ekstremitas Inferior
Lutut
Ekstensi
Fleksi
Pergelangan kaki
Dorsofleksi
Plantarfleksi
Eversi
Inversi
Jari kaki
Jari I MTP Ekstensi
Fleksi
Jari II-V MTP Eks
Fleksi
Jari II-V PIP Ekstensi
Fleksi

KANAN

KIRI

KANAN

KIRI

0 - 0 - 20

0 - 0 - 110

2
2

5
5

10 - 0 - 20

20 - 0 - 45

10 - 0 - 10

20 - 0 - 30

1
1
1
1

5
5
5
5

50 - 0 - 20

70 - 0 - 40

20 - 0 - 20

40 - 0 - 35

0 - 0 - 0

0 - 0 - 40

1
1
1
1
1
1

5
5
5
5
5
5

Pengukuran (tanggal 8 Juni 2013)

Kanan
83 cm
85 cm

Panjang anatomis
Panjang klinis
Barthel indeks

Makan

: 10

Mandi

:3

Grooming

:3

Kiri
83 cm
86 cm

IV.

Berpakaian

:5

Kontrol BAB

: 10

Kontrol BAK

: 10

Toileting

:2

Transfer

:3

Mobilitas

:0

Naik turun tangga

:0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 07/06/2013
Hematologi
Hb: 10,27 gr%

Kimia klinik
GDS: 124 mg/dl

Elektrolit
Natrium: 143 mmol/L

Ht: 30,1 %

Ureum: 27 mg/dl

Kalium: 4,3 mmol/L

Eritrosit: 3,39 jt/mmk

Creatinin: 1,85 mg/dl

Chlorida: 109 mmol/L

MCH: 30,30 pg
MCV: 88,98 fL
MCHC: 34,05 g/dL
Lekosit: 11,74 rb/mmk
Trombosit: 256,5 rb/mmk
Hematologi 22/02/13
Plasma prothrombin time
Waktu prothrombin

: 16,3 detik

PPT kontrol

: 14,3 detik

Partial thromboplastin time

Waktu thromboplastin : 28,6 detik

PPT kontrol

: 31,8 detik

Radiologis:
X-Foto Femur Dekstra AP-Lateral (1 Juni 2013)

Kesan :
-

Fraktur komplit intertrochanteri pada 1/3 proksimal os femur dekstra

disertai avulsi fragmen fraktur ke medio inferior
X-Foto Pelvis AP (RS Panti Wilasa: 30 Mei 2013)

Kesan :

Struktur tulang porotik

Tampak fraktur comminutive pada intertrochanter kanan dengan avulsi

fragmen fraktur ke medial

Tak tampak dislokasi pada coxae, sacroiliaka kanan kiri dan simphisis

pubis
Opasitas di cavum pelvis sisi kanan, masih mungkin phlebolith
X- Foto Thorax AP (3 Juni 2013)

Kesan :
-

Curiga kardiomegali (LV)

Elongatio aorta
Pulmo tak tampak kelainan
Diafragma kanan letak tinggi

Hasil konsul pembacaan EKG bagian interna (04 Juni 2013)

Kesan : sinus ritme + LAD + iskemik anteroseptal

Tindakan dari bagian bedah

Tanggal 6 Juni 2013 telah dilakukan ORIF (DHS) dengan laporan operasi:
-

Posisi supine dalam GA

Dilakukan:
6

1. Reposisi terbuka
2. Pemasangan femorary wire 2 buah
3. Pemasangan locking wire guiding DHS
4. Triple reamer
5. Pemasangan screw DHS ukuran 75 mm
6. Pemasangan DHS plate 4 hole terisi 4 screw
7. Locking screw DHS
8. Cuci 1 liter
9. Lapis demi lapis dijahit, pasang drain
10. Jahit subkutikuler
V.

DIAGNOSIS
Bedah
-

Fraktur intertrochanter dekstra kominutif tertutup non komplikata post

ORIF (DHS)

Impairment
-

Fraktur intertrochanter dekstra kominutif tertutup

Disability
-

Keterbatasan transfer dan mobilisasi

ADL personal dibantu

Keterbatasan sosial ekonomi

Handicap
-

Sementara tidak dapat melakukan pekerjaan rumah

Goal Jangka Pendek

-

Mobilisasi mandiri

ADL personal, instrumental, avokasional mandiri

Solusi pembiayaan

Goal Jangka Panjang

VI.

Kembali menjalankan perannya di keluarga dan di masyarakat

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

Infus RL 30 tetes per menit

Injeksi cefazolin 3x1 gr
Injeksi ketorolac 3x1 ampul

Injeksi ranitidin 3x1 ampul

Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
Program:
-

Isometrik exercise m.gluteus, m.quadriceps dan m.hamstring

General ROM exercise dan strengthening exercise anggota gerak atas

dekstra dan sinistra serta anggota gerak bawah sinistra

Pasif ROM ankle dekstra

Breathing exercise

Alih baring

Orthotik Prostetik
Program:
-

Kursi roda

Sosial Worker
Program:
-

Memberikan pengertian pada anggota keluarga agar selalu mendampingi

pasien di rumah.

Anjuran untuk mengikuti program terapi & kontrol secara teratur.

Evaluasi status sosial ekonomi penderita

Edukasi
-

Alih baring agar tidak terjadi ulkus dekubitus

Latihan secara mandiri sesuai home program

Kontrol teratur

Penggunaan baby oil terutama pada bagian kulit yang kering dan banyak
mendapat tekanan

Mobilisasi dengan kursi roda (NWB), setelah 2-3 bulan, jika telah
terbentuk kalus mobilisasi dengan walker (PWB)