RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

RS ARSANI

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

dr. Dhieto Basuki Putra, Sp.KFR Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi/

Rehabilitasi Medik
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:
FK Universitas Diponegoro 8 Agustus 2016

Kolegium: Tanggal:
Ilmu Kedokteran FIsik & 27 Juni 2022
Rehabilitasi

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (Sp.KFR) 8 Oktober 2027
Petunjuk:
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Arsani.
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Tanggal Mengetahui, Kepala Bagain
 Bagian I: Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi di RS Arsani berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien

1. Melaksanakan IKFR / Habilitasi Pediatri

 Menegakkan Diagnosis pada kelainan yang potensial menimbulkan disabilitas pada anak :

JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI

1. Gangguan Tumbuh Kembang 1 1

2. Cerebral Palsy 1 1
3. Kelainan Kongenital 1 1
4. Kelainan Genetik 1 1
5. Cedera Susunan Saraf Pusat dan Perifer 1 1
6.Kelainan metabolik 1 1
7. Tumor 1 1
8. Penyakit Infeksi 1 1
9. Gangguan Spektrum Autistik 1 1
10. Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas 1 1
11. Penyakit Rematik pada Anak 1 1
12. Kelainan Tulang Belakang 1 1

 Melakukan dan menginterpretasikan data berbagai pemeriksaan

penunjang dan uji diagnostik yang diperlukan untuk penegakan 1 1
diagnosis fungsional berbagai gangguan/penyakit pada anak.

 Melakukan penatalaksanaan mencakup terapi modalitas fisik,

1
latihan terapeutik, terapi remedial, prostetik ortotik dan alat 1
bantu mobilitas dan AKS pada anak.
 Melakukan berbagai prosedur khusus pada anak :
4 4
Terapi inhalasi
 Mengenali dan mengatasi berbagai penyulit, komplikasi dan
1 1
dampak terapi
 Mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi dan
1 1
masalah psikososial.
  Melakukan komunikasi , informasi dan edukasi/konseling pada
1 1
pasien dan orang tua/keluarga

 Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerja sama tim 1 1

 Melakukan tahapan program dan evaluasi 1 1

 Melakukan penatalaksanaan rawat jalan dan rawat inap 1 1

 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan

1 1
keluarga
2. Melaksanakan IKFR Gangguan Muskuloskeletal
 Menegakkan diagnosis pada kelainan yang potensial menimbulkan disabilitas :
1. Fraktur non komplikasi 1 1
2. Amputasi 1 1
3. Cedera dan Trauma 1 1
4. Repetitive Trauma Disorders 1 1
5. Gangguan Mekanik dan Degeneratif 1 1
6. Skoliosis 1 1
7. Gangguan Metabolik (osteoporosis, obesitas) 1 1
8. Artritis dan Connective Tissue Disorders 1 1
9. Gangguan Vaskuler 1 1
10. Kelainan Kongenital Muskuloskeletal 1 1
11. Infeksi 1 1
12. Keganasan 1 1
13. Gangguan Autoimun 1 1
14. Simple Hand and Foot Disorders 1 1
15. Cedera Olah Raga Sederhana 1 1
 Melakukan dan menginterpretasikan data berbagai pemeriksaan
penunjang dan uji diagnostik yang diperlukan untuk penegakkan 1 1
diagnosis fungsional berbagai gangguan/penyakit muskuloskeletal

 Melakukan penatalaksanaan mencakup terapi modalitas fisik dan

1 1
latihan terapeutik pada gangguan/penyakit muskuloskeletal

 Melakukan berbagai prosedur khusus IKFR 1 1

 Menetapkan indikasi, jenis dan check out prostesis dan ortosis yang
1 1
diperlukan pada kasus-kasus muskuloskeletal

 Menentukan indikasi dan jenis alat bantu mobilitas dan AKS yang
1 1
diperlukan pada kasus muskuloskeletal
  Mengenali dan mengatasi komplikasi yang mungkin terjadi pada
1 1
kasus muskuloskeletal

 Mengenali dampak kondisi dan masalah psikososial serta

1 1
mengupayakan solusi atau melaksanakan sistem rujukan

 Melakukan penatalaksanaan rawat jalan dan rawat inap 1 1

 Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerja sama tim 1 1

 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan

1 1
keluarga

3. Melaksanakan IKFR Gangguan Neuromuskular

 Melakukan pemeriksaan neuromuskuloskeletal

 Menegakkan diagnosis IKFR pada lesi susunan saraf pusat dan

1 1
perifer

 Melakukan pemeriksaan dan uji diagnostik IKFR serta mampu

menginterpretasikan pemeriksaan penunjang pada lesi susunan 1 1
saraf pusat dan perifer

 Melakukan assesmen terhadap status fungsional 1 1

 Menetapkan prognosis fungsional serta target dan program IKFR 1 1

 Melakukan penatalaksanaan IKFR, mencakup terapi modalitas fisik,

latihan terapeutik, terapi remedial, prostetik ortosis serta alat bantu
1 1
mobilitas dan AKS pada fase akut, sub akut dan kronis pada kasus
lesi otak, susunan saraf pusat dan perifer

 Melakukan prosedur khusus pada: Gangguan fungsi miksi dan

1 1
defekasi

 Mengenali dan mengatasi komplikasi yang mungkin terjadi pada

1 1
kasus lesi susunan saraf pusat dan perifer

 Mengenali dampak kondisi dan masalah psikososial serta

1 1
mengupayakan solusi atau melaksanakan sistem rujukan
  Melakukan penatalaksanaan rawat jalan dan rawat inap 1 1

 Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerja sama tim 1 1

 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan

keluarga 1 1

4. Melaksananakan IKFR Cedera Medula Spinalis

 Melakukan asesmen neuromuskuler 1 1

 Melakukan asesmen khusus untuk menentukan klasifikasi

berdasarkan American Spinal Cord Injury Association (ASIA), ASIA 1 1
Impairment Scale (AIS) dan Frenkel

 Menetapkan diagnosis IKFR 1 1

 Melakukan asesmen kemampuan fungsional 1 1

 Menetapkan prognosis, target/goal rehabilitasi medik (jangka

pendek dan jangka panjang) 1 1

 Melakukan penatalaksanaan rehabilitasi medik pada cedera medula

spinalis pada impairment, disability dan handicap sesuai dengan 1 1
fase akut, subakut dan kronis

 Menetapkan indikasi dan jenis ortosis spinal, ekstremitas atas dan

1 1
bawah yang diperlukan pada setiap kasus cedera medula spinalis

 Menetapkan indikasi dan menentukan alat bantu mobilitas

(termasuk kursi roda dan bantalan kursi), alat bantu ambulasi 1 1
(walker, quadripod, crutches, dll) dan atau alat bantu aktivitas
sehari-hari (bedside commode, dll) yang diperlukan pada kasus
 cedera medula
Mengenali dan spinalis, serta memberikan
mengantisipasi alternatifnya
komplikasi yang mungkinsesuai
terjadi
sebagai dampak cedera medula spinalis pada fase akut, subakut dan 1 1
kronis.
 Memilah jenis kasus yang memerlukan konsultasi dan kerja sama 1 1
dengan spesialisasi terkait
 Mengenali kasus-kasus yang berpotensi (masalah medis, gangguan
metabolik dan atau gizi) untuk dirujuk ke pelayanan rehabilitasi 1 1
Cedera Medula Spinalis yang lebih tinggi

 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan

keluarga 1 1

 Melakukan penatalaksanaan rawat jalan dan rawat inap 1 1

  Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerja sama tim 1 1

 Mengenali dampak kondisi dan masalah psikososial serta

mengupayakan solusi atau melaksanakan sistem rujukan 1 1

5 .Melaksanakan IKFR Gangguan Kardiorespirasi

a. Menegakkan diagnosis kelainan yang potensial menimbulkan disabilitas :
1. Penyakit Paru Obstruktif 1 1
2. Penyakit Paru Restriktif 1 1
3. Disfungsi Pernapasan Pada Penyakit Neuromuskuloskeletal 1 1
4. Penyakit Jantung Iskemia 1 1
5. Penyakit jantung Kongenital pada Anak 1 1
6.Penyakit Gagal Jantung Kongestif Stabil 1 1
7.Pra dan Pasca Operasi 1 1
8.Sindroma Dekondisi 1 1
9. Pasien dengan Trakeostomi 1 1

 Melakukan dan menginterpretasikan data berbagai pemeriksaan

penunjang dan uji diagnostik yang diperlukan untuk penegakan 1 1
diagnosis fungsional berbagai gangguan/penyakit kardiorespirasi

 Melakukan penatalaksanaan mencakup terapi modalitas fisik dan

1 1
latihan terapetik pada rehabilitasi kardiorespirasi

 Mengenali berbagai penyulit, komplikasi dan dampak terapi dalam

rehabilitasi kardiorespirasi serta mengupayakan solusi atau 1 1
melakukan sistem rujukan.

 Mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi dan masalah
1 1
psikososial.

 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan

1 1
keluarga

 Melakukan penatalaksanaan rawat jalan dan rawat inap 1 1

 Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerja sama tim 1 1

 Melakukan tahapan program dan evaluasi 1 1

6. Melaksanakan IKFR Geriatri

 Mengenali masalah yang terjadi akibat perubahan anatomi, fisiologi
1 1
dan kinesiologi berbagai sistem tubuh pada usia lanjut.
  Melakukan asesmen IKFR pada usia lanjut. 1 1

 Menegakkan diagnosis, menilai kemampuan fungsional dan cara 1 1

penanganannya.
 Mengenali penyulit, dampak terapi dan masalah psikososial pada 1 1
usia lanjut sesuai dengan sarana dan fasilitas setempat.
 Melakukan penatalaksanaan IKFR kasus usia lanjut rawat jalan dan 1 1
rawat inap.
 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan 1 1
keluarga
 Melakukan konseling masalah usia lanjut. 1 1

 Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerja sama tim 1 1

7. Melaksanakan IKFR pada Nyeri

 Melakukan anamnesis nyeri 1 1

 Melakukan pemeriksaan fisik dan psikologis terkait nyeri. 1 1

 Melakukan uji diagnostik IKFR untuk nyeri akut dan kronis. 1 1

 Mengenali masalah dan gangguan fungsional akibat nyeri. 1 1

 Melakukan penatalaksanaan IKFR berbagai kondisi nyeri secara

komprehensif mencakup:
- terapi modalitas (panas, dingin, listrik)
- terapi manipulasi
- trigger point therapy 1 1
- latihan terapeutik
- penerapan prinsip-prinsip ergonomis
- terapi farmakologi oral
- splinting, taping, strapping dan bandaging

 Melakukan penatalaksanaan IKFR nyeri rawat inap dan rawat jalan. 1 1

 Mengenali kondisi dan masalah yang memerlukan penanganan

1 1
multidisiplin dan bekerja sama dalam tim

8. Melakukan Prosedur Diagnostik IKFR

 Uji kekuatan otot:
- Manual muscle testing
1 1
- Observational posture analysis
- Observational gait analysis
  Uji gerak sendi / fleksibilitas :
- Menggunakan goniometer universal 1 1

 Uji keseimbangan dan koordinasi dasar 1 1

 Uji kognitif dan persepsi dasar 1 1

 Uji fungsi menelan dasar 1 1

 Uji fungsi kandung kemih dasar 1 1

 Uji fungsi paru : 4 4

- Peak flow meter
 Timed walking test 1 1
 Penilaian spastisitas dasar 1 1

 Penilaian fungsi menelan dasar 1 1

 Penilaian tangan dan kaki dasar 1 1

 Uji fungsi aktivitas dan kualitas hidup ( FIM, Barthel, PULSES, ADL) 1 1

 Evaluasi fungsi komunikasi dasar 1 1

9. Melaksanakan Terapi Modalitas

 Modalitas listrik :
- TENS
- Electrical stimulation :
o Direct current
o Alternating current 1 1
o Pulsed current
- Neuromuscular Electrical Stimulator (NMES)

 Modalitas terapi termal :

- Superficial heating agents 1 1
- Deep heating

 Terapi sinar :
- Infra red radiation 1 1
- Terapi laser

 Terapi masase dan manipulasi 3 3

 Latihan terapetik pada kasus :
- Penguatan otot :
o Manual strengthening exercise
 Ketahanan otot (endurance exercise)
 Peregangan (stretching ) pasif
 Gerak sendi ( ROM & Flexibility)
- pasif menggunakan peralatan ( misal: finger ladder, wall climbing
device, shoulder wheel, overhead pulleys)
 Active Inhibition Therapy
 Latihan relaksasi:
- physiologic relaxation exercise
- cognitive relaxation exercise
 Keseimbangan dan koordinasi :
- Frenkel exercise 1 1
- PNF (Peripheral Neuromuscular Facilitation)
 Latihan terapeutik khusus:
- movement therapy (brunnstrom approach)
- neurodevelopmental technique (Bobath Aproach)
- sensorymotor approach (Rood approach)
- motor relearning program (Carr & Shepperd approach)
- contemporary task-oriented exercise
- Cailliet’s neck exercise
- William’s, Mc Kenzie, etc (back exercise)
- osteoporosis exercise
- Scoliosis exercise
- Brandt Darrof exercise

 Peresepan, pengepasan (fitting) dan check out orthotic:

- ortose extremitas atas
- ortose extremitas bawah 1 1
- ortose spinal
- ortose kaki dan sepatu
- peralatan adaptif ADL
 Nebulisasi / inhalasi, & postural drainage pada dewasa ataupun
4 4
anak.

 Taping & bandaging 1 1

 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1. dr. Berianto Agustian, Sp.KFR Kedokteran Fisik dan Rehabiltasi

Bagian III Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(...................................................) (..............................................)