LAPORAN PENDAHULUAN &

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN CVA INFARK

OLEH :
NAMA : DIAH FIFI AGUSTINA
NIM : 1914314901029

STIKES MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI NERS
2013/2014
a. Rencana Kegiatan Mingguan
Departemen : Keperawatan Gerontik Perceptie :
Periode : 20 – 25 April 2020 Preceptor :
Ruang : komunitas Minggu ke :I

A. Target yang ingin dicapai

TUK :
Dapat melakukan asuhan keperawatan gerontic pada pasien lansia dengan kasus CVA
Infark

TIK :
 Dapat melakukan pengkajian pada pasien geriatric (dengan kasus CVA Infark)
 Dapat berkomunikasi secara aktif
 Mampu menganalisa data pada pasien geriatric dengan kasus CVA.I
 Mampu menemukan masalah yang muncul dan membaginya sesuai dengan
prioritas
 Mampu menyusun rencana keperawatan sesuai dengan masalah
 Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah

B. Rencana kegiatan

TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil

1. 1. Pengkajian pada pasien Hari I 1. Dapat mengkaji keluhan
2. Komunikasi terapeutik pasien secara komprehensif
2. Menjalin hubungan saling
percaya
2. 1. Mengumpulkan data Hari I Dapat mengumpulkan dan
subyektif pasien dan keluarga mengelompokkan data secara
meliputi TTV, Pmemeriksaan lengkap dan tindakan sesuai
Fisik dan obat SOP
2. Menganalisa data yang
terkumpul
3. Dapat menentukan masalah dan Hari I Dapat menentukan masalah
mengenalnya yang timbul pada pasien

4. 1. Menentukan tujuan yang Hari 2 1. Tujuan tercapai

 digunakan untuk
menyelesaikan masalah
2. Kriteria hasil terselesaikan
2. Menentukan kriteria hasil
dengan tepat
3. Merencanakan tindakan
3. Rencana keperawatan
4. Melakukan implementasi
terselesaikan dengan tepat
4. Implementasi dilakukan
secara tepat

C. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

 Mampu melakukan pengkajian sesuai target dan kompetensi
 Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
 Mampu melakukan pendekatan / BHSP pada pasien

D. Evaluasi dari praktikan

 Sudah mampu melakukan semua rencana keperawatan pada pasien geriatric
 Mendapatkan ketrampilan lain
 Lebih percaya diri lagi berhadapan dengan pasien dan keluarga pasien

E. Rencana tindak lanjut

 Mahasiswa mampu dan perlu meningkatkan ketrampilan teknis dan berkolaborasi
dengan tim medis lainnya
 Mahasiswa mampu dan perlu meningkatkan pengetahuan dan wawasan yang luas
mengenai penyakit – penyakit yang biasa muncula pada pasien geriatric dan
penatalaksanaannya.

A. KONSEP LANSIA
1. Pengertian
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Menua bukanlah
suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur mengakibatkan
perubahan kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan tubuh dalam
menghadapi ransangan dari dalam dan luar tubuh. Menua tau menjadi tua adalah suatu
keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses
sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu.(Nugroho, 2006).
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari. Walaupun proses penuaan
benar adanya dan merupakan sesuatu yang normal, tetapi pada kenyataannya proses ini
menjadi beban bagi orang lain dibadingkan dengan proses lain yang terjadi. Secara
biologis lansia adalah proses penuaan secara terus menerus, yang ditandai dengan
menurunnya daya tahan fisik yaitu semakin rentannya terhadap
serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian (Wulansari, 2011).

2. Teori – Teori Tentang Penuaan

Berikut ini tentang penuaan :
1. Teori Biologis :
a. Teori seluler
Sel diprogram hanya untuk membelah pada waktu yang terbatas.
b. Teori sistesis
Akibat penuaan, protein tubuh terutama kolagen dan elastin menjadi kurang
fleksibel dan kurang elastis.
c. Teori keracunan oksigen
Kemampuan lansia untuk melawan efek racun oksigen akan berkurang.
d. Teori sistem imun.
Kopetensi yang menurun dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan infeksi,
penyakit autoimun, dan kanker.
2. Teori psikososial
a. Teori disengagement
Orang yang menua menarik diri dari peran yang biasanya dan terikat pada
aktifitas yang lebih introspektif dan berfokus diri sendiri
b. Teori aktifitas
Orangtua yang aktif secara sosial lebih cenderung menyesuaikan diri terhadap
penuaan dengan baik
c. Teori kontinuitas
 Kemampuan adaptif seseorang terhadap penuaan
3. Pembagian Lansia
a. WHO (1999) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut :
1) Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun,
2) Usia tua (old) :75-90 tahun, dan
3) Usia sangat tua (very old) adalah usia > 90 tahun.
b. Depkes RI (2005) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi tiga
katagori,yaitu:
1) Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59 tahun,
2) Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas,
3). Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun ke atas
dengan masalah kesehatan.

4. Perubahan Akibat Penuaan

1. Perubahan fisiologis : perubahan secara fisik meliputi :
a. Sistem musculoskeletal
Atrofi otot, dekalsifikasi tulang, dan perubahan postural.
b. Perubahan kardiopulmonal
Pembuluh darah kehilangan elastisitas, peningkatan nadi dan peningkatan tekanan
darah. Pendistribusian tulang kalsium menyebabkan dekalsifikasi tulang iga dan
kalsifikasi kartilago kosta : Perubahan ini dan perubahan postural menyebabkan
penurunan efislensi paru.
c. Sistem perkemihan
Kehilangan irama diurnal pada produksi urine dan penurunan filtrasi ginjal
d. Sistem pencernaan
Tidak ada perubahan yang signifikan
e. Sistem saraf
Kemunduran pendengaran dan penglihatan
f. Sistem endokrin
Kemunduran fungsi gonad
2. Perubahan kognitif : perubahan pada pemikiran, ingatan
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental, yaitu:
a. Kesehatan umum
b. Tingkat pendidikan
c. Gangguan gizi akibat kehilangan jabatan
 d. Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan teman-teman
dan keluarga
e. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik : perubahan terhadap gambaran
diri,
f. perubahan konsep diri .
g. Hereditas
h. Lingkungan
i. Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal,
berkurangnya penampilan, persepsi, dan ketrampilan, psikomotor terjadi
perubahan pada daya membayangkan karena tekanan dari factor waktu.
j. Kenangan, kenangan jangka pendek yang terjadi 0-10 menit. Kenangan lama
tidak berubah

3. Perubahan psikososial : perubahan pada lansia terhadap hubungan antar manusia

a. Perubahan lain adalah adanya perubahan psikososial yang menyebabkan rasa
tidak aman, takut, merasa penyakit selalu mengancam sering bingung panic dan
depresif.
b. Hal ini disebabkan antara lain karena ketergantungan fisik dan sosioekonomi.
c. Pensiunan, kehilangan financial, pendapatan berkurang, kehilangan status, teman
atau relasi
d. Sadar akan datangnya kematian.
e. Perubahan dalam cara hidup, kemampuan gerak sempit.
f. Ekonomi akibat perhentian jabatan, biaya hidup tinggi.
g. Penyakit kronis.
h. Kesepian, pengasingan dari lingkungan social.
i. Gangguan syaraf panca indra.
j. Gizi
k. Kehilangan teman dan keluarga.
l. Berkurangnya kekuatan fisik.
4. Perkembangan spiritual
1) Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya.
2) Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam
berfikir dan bertindak dalam sehari-hari.

5. Faktor – Faktor Yg Mempengaruhi Penuaan Dan Penyakit Yang Sering Di Jumpai

1. Faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan antara lain :
a. Hereditas atau ketuaan genetic
 b. Nutrisi atau makanan
c. Status kesehatan
d. Pengalaman hidup
e. Lingkungan
f. Stres
2. Masalah kesehatan utama pada lansia
Artritis, hipertensi, penyakit jantung, CVA, kanker, diabetes, kerusakan sensori,
masalah gigi
3. Penyakit utama penyebab kematian pada lansia
Penyakit jantung, kanker, CVA, PPOM

B. KONSEP PENYAKIT PENYERTA LANSIA (CVA INFARK)

1. PENGERTIAN
Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke
adalah stroke iskemik. Stroke iskemik penyebab infark yang paling sering terjadi,
merupakan keadaan aliran darah tersumbat atau berkurang di dalam arteri yang
memperdarahi daerah otak tersebut (Kowalak, 2011:310).

2. KLASIFIKASI
A. Menurut perjalanan penyakit (Hock,2009:384) :
1) Transient Ischemic Attack (TIA)
Defisit neurologis yang terjadi dalam durasi kurang dari 12 jam. Sebagian besar
terjadi 5-30 menit. Serangan disebabkan karena adanya emboli dan trombus lokal.
Gejala akan hilang jika oklusi dikeluarkan atau dilarutkan (sebagian atau seluruhnya)
2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit
Gejala stroke berlangsung antara 24 jam hingga beberapa minggu. Pasien mengalami
kerusakan minimal, sedang atau tidak ada kerusakan permanen.
3) Stroke in Evolution
Gejala berlangsung lebih dari 24 jam dengan kerusakan neurologis yang progresif.
Terdapat gejala sisa dari kerusakan neurologis.
4) Completed Stroke
Timbulnya kerusakan neurologis yang permanen.
B. Menurut Price (2005:114-115) Stroke dibagi menjadi 4 subtipe, yaitu :
 1) Stroke Lakunar
Infark lakunar terjadi karena pembuluh halus hipertensife dan menyebabkan
sindrome stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang
lebih lama. Merupakan infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau
hialin lipid. Penyebabnya: Microatheroma, Lipohyalinosis, hipertensi sekunder
atau vaskulitis nekrosis fibrinoid, hialin arteriosklerosis, amiloid angiopathy.
2) Stroke Trombotik Pembuluh Besar
Sebagian besar pada stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relatif
mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan
degan lesi ateroskelrotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis dia erteria
karotis interna atau yang lebih jarang di pangkal arteria serebri media atau ditaut
arteria vertebralis dan basilaris.
3) Stroke Embolik
Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat (misalnya stroke
arteria vertebralis),atau asal embolus. Asal stroke embolik dapat suatu arteri distal atau
jantung.
4) Stroke Kriptogenik
Suatu keadaan dimana pasien mengalami oklusi mendadak pembuluh intrakranium
besar tanpa penyebab yang jelas karena sumber penyebabnya tersembunyi bahkan
setelah dilakukan pemeriksaan diagnostic dan evaluasi klinis yang ekstensif.

3. ETIOLOGI
1. Trombosis serebral
Thrombosis pada arteri serebri yang memasok darah dalam otak atau thrombosis
pembuluh darah intracranial yang menyumbat aliran darah. Thrombosis pembuluh darah besar
dengan aliran darah lambat adalah sebagian besar CVA ini sering berkaitan dengan lesi
aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di aorta karotis interna atu
yang kebih jarang, di pangakal arteria serebri media atau di taut arteria vertebralis dan asilaris
Keadaan yang menyebabkan thrombosis:
a. Arterosklerosis
Akibat mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
elastisitas dinding PD. Oklusi mendadak pembuluh darah.
b. Hiperkoagulasi pada polysitemia
Darah yang bertambah kental akan menyebabkan viskositas/hematoksit
meningkat dan melambatkan aliran darah cerebral.
 c. Arteritis ( radang pada arteri)
Radang pada arteri temporalis yang dapat meyebabkan defisit non-reversible
fokal yang parah (kebutaan dan stroke).
2. Emboli serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembulu darah otak oleh bekuan
darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang telepas dan menyumbat sistem arteri. emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini yang dapat
menimbulkan emboli:
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Disease (RHD)
b. Myokard infark
c. Atrial Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama
sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endokardium.
3. Hemoragik
Perdarahan intrakranal dan intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang
subarakhnoid atau di dalam jaringan otak sendiri yang terjadi karena aterosklerosis
dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke
dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak membengkak, jaringannya
tertekan mengakibatkan infark otak, edema dan herniasi otak.
4. Gangguan aliran
Gejala Stroke dapat disebabkan oleh aliran darah ke otak yang tidak adekuat karena
penurunan tekanan darah (terutama penurunan perfusi ke otak) atau akibat peningkatan
viskositas darah karena sickle cell disease atau karena penyakit hematologi
seperti multiple myeloma dan polycythemia vera. Dalam hal ini, trauma cerebral
dapat timbul karena kerusakan sistem organ lain (Cruz,2013).
5. Oklusi Arteri besar
Oklusi arteri besar biasanya diakibatkan oleh emboli yang berasal dari serpihan
artherosklerosis dari dalambiasanya mempengaruhi arteri carotis atau bersumber
dari jantung.sebagian kecil oklusi aretri besar terjadi karena ulserasi plak dan
trombosis (Cruz,2013).
6. Watershed Infarcts
Infark pada batas air dari pembuluh darah muncul pada area paling distal dari
arteri. Hal tersebut dipercaya merupakan penyebab sekunder dari fenomena embolik
atau disebabkan oleh hipoperfusi yang parah, antara lain oklusi pada carotis dan
hipotensi yang berkepanjangan (Cruz, 2013)
4. MANIFESTASI KLINIS
Secara umum tanda dan gejala dari stroke atau CVA berupa lemas mendadak di
daerah wajah, lengan atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh, gangguan
penglihatan seperti ganda atau kesulitan melihat pada salah satu atau kedua mata,
bingung mendadak, tersandung selagi berjalan, pusing bergoyang, hilangnya
keseimbangan atau koordinasi, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas.
Menurut Kowalak (2011), keluhan dan gejala umum stroke meliputi :
1) Kelemahan ekstrimitas yang unilateral
2) Kesulitan bicara
3) Patirasi pada salah satu sisi tubuh
4) Sakit kepala
5) Gangguan penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis)
6) Rasa pening
7) Kecemasan (ansietas)
8) Perubahan tingkat kesadaran
Menurut Stillwell (2011), Korelasi arteri serebri yang terkena stroke :
1) Arteri Carotis Interna
Parestesia kontralateral (sensasi abnormal) dan hemiparesis (kelemahan) pada lengan,
wajah dan tungkai. pada akhirnya terjadi hemiplegia kontralateral komplit
(paralisis) dan hemianesthesia (kehilangan sensasi). Pandangan kabur atau berubah,
hemionopsia (kehilangan sebagaian lapang pandang), terjadi seranga kebutaan
berulang pada mata ipsi lateral, disfasia pada hemisfer dominan yang terkena.
2) Arteri Cerebri Anterior
Kebingungan, amnesia dan perubahan kepribadian, hemparesis, kontralateral atau
hemiplegia dengan penurunan atau kehilangan fungsi morik yang kebigungan dan
sering terjadi pada tungkai dari pada lengan. Kehilangan fungsi sensorik pada
kaki, tungkai dan kaki, ataksia(Inkoordinasi motorik), gangguan gaya berjalan dan
inkontinensia. timbulnya reflex primitif (menggengam, menghisap) (Cruz,2013).
3) Arteri Cerebri Medial
 Tingat kesadararan bervariasi dari kebingungan sampai koma, Hemiparesis,
kontralateral atau hemiplegia dengan penurunan atau kehilangan fungsi motorik
yang lebih sering terjadi pada wajah dan lengan dari pada tungkai. Ganguan sensorik
pada area yang sama dengan hemplegia. Afasia (ketidakmampuan untuk
mengekspresikan atau mengintepretasikan perkataan), atau disfasia (gangguan
bicara) pada hemisfer dominan yang terkena. Hemianopsia homoning (kehilangan
penglihatan pada sisi yang sama dikedua lapang pandang), ketidakmampuan
melirikkan mata ke sisi yang paralisis.
4) Arteri Cerebri Posterior
Hemiplegia, kontralateral dengan kehilangan fungsi sensorik, kebingungan,
mempengaruhi memori, defisit kemampuan bicara reseptif pada hemisfer
dominan yang terkena, hemianopsia homonim. Pertanda dari stroke pada sirkulasi
posterior ialah defisit saraf kranial ipsilateral, bertolak belakang dengan stroke
anterior yang unilateral (Cruz, 2013).
5) Arteri Vertebrobasilaris
Pusing, vertigo, mual, ataksia dan sincope, gangguan penglihatan, nistagmus, diplopia,
defisit lapang pandang dan kebutaan. kebas dan paresis (wajah, lidah, mulut,
satu atau lebih ektrimitas), disfagia (ketidakmampuan untuk menelan), dan
disartria (kesulitan dalam artikulasi).
6) Lakunar Stroke
Stroke lakunar diakibatkan dari oklusi dari arteri kecil yang perforasi pada area
subcortikal yang dalam. Diameter infark biasanya 2-20 mm, biasanya yang
termasuk sindrom lakunar ialah murni motor, murni sensory, dan stroke ataxic
hemiparetic, infark lakunar tidak menyebabkan kerusakan kognitif, memori,
bicara atau tingkat kesadaran (Cruz,2013).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK

a. Laboratorium : analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL, Laju
endap darah (LED), faal hemostasis (APTT, PTT), panel metabolic dasar
(Natrium, kalium, klorida, bikarbonat, glukosa, nitrogen urea darah, dan kreatinin)
(Price, 2005:1123). Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan
darah yang dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi
menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Kadar glukosa darah
untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat dijumpai
gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi gangguan natrium,
 kalium yang dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Pada hipoglikemia
dan hiponatremia gejala yang muncul dapat berupa mimik stroke. APTT dan
PTT dapat menunjukkan terjadinya koagulopati sehingga bisa menjadi pedoman
dalam penggunaan trombolitik atau antikoagulan terapi (Cruz, 2013).
b. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Price,
2005:1123)
c. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan
aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Price,
2005:1123).
d. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik
seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena,
vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Price, 2005:1123).
e. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi
seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta
luas cedera (Price, 2005:1123)
f. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial
(Price, 2005:1124).
g. CT scan : CT Scan berguna untuk membedakan infark serebri atau perdarahan,
yang berguna untuk menentukan tata laksana awal (Ginsberg, 2007:91)
h. MRI : menunjukkan daerah infak, perdarahan, malformasiarteriovena (MAR)
(Baticaca, 2008:61).
i. Skrining toksikologi : skrining toksikologi mungkin berguna pada pasien tertentu
dalam rangka untuk membantu mengidentifikasikan pasien yang yang intoksikasi
dengan gejala atau perilaku dengan mimik stroke (Cruz, 2013).
6. PATOFISIOLOGI
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik
pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta
timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang
lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria
vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan
darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat
menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6
jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan
 gejala klinik. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya
dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya.
Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi.
Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau
lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,
hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang
otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila
volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan
dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 %
tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.
7. PENATALAKSANAAN
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha untuk menstabilkan TTV dengan
(Muttaqin, 2008:141):
b. Mempertahankan saluran nafas yang paten
c. Kontrol tekanan darah
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
e. Terapi Konservatif
- Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
- Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
- Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisi
atau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
- Bila terjadi peningkatan TIK, (dengan gejala: bradikardi, ketidak teraturan
pernapasan, peningkatan tekanan darah, muntah proyektil
(Smeltzer,2001:2143) ), TIK normal ≤ 15 mmHg (Price, 2002:2112), hal
yang dilakukan: Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35
mmHg
 - Osmoterapi antara lain :
Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30
menit, 4-6 kali/hari. Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
- Posisi kepala head up (15-30⁰)
- Menghindari mengejan pada BAB
- Hindari batuk
- Meminimalkan lingkungan yang panas
2. Menurut Cruz (2013)
a. Pemberian rt-PA (Recombinent Tissue Plasminogen Activator)
b. Menurut pedoman AHA/ASA pada Mei 2009, penggunaan dari rt-PA
diberikan pada 3 - 4,5 jam setelah onset stroke untuk mendapatkan
keefektifan terapi (Cruz, 2013). Kriteria yang memenuhi untuk
penatalaksanaan pada 3 – 4,5 jam setelah stroke akut sama pada
penatalaksanaan pada periode awal, dengan beberapa syarat yang tidak
memenuhi, antara lain:
- Pasien berusia lebih dari 80 tahun.
- Semua pasien yang mengkonsumsi antikoagulant oral yang tidak termasuk
pada International Normalized Ratio (INR).
- Pasien dengan basis NIHSS lebih besar dari 25.
- Pasien dengan riwayat stroke dan diabetes.
3. Terapi trombolitik
a. Trombolitik mengembalikan aliran darah serebral diantara beberapa pasien
dengan iskemik stroke akut mengakibatkan gejala hemoragik dapat
meningkatan atau mengatasi resolusi dari defisit neurologis.
b. Antiplatelet
The International Stroke Trial and the Chinese Acute Stroke Trial (CAST)
mendemonstrasikan manfaat pemberian aspirin dan heparin, hasilnya aspirin
dapat mengurangi resiko stroke yang berulang. Aspirin (Bayer Aspirin,
Anacin, Bufferin) memblok sintesis prostaglandin, dimana merubah
penghambatprostaglandin sintesis dan mencegah pembentukan agregasi
platelet tromboxane A2. Ticlopidine (Ticlid) merupakan golongan kedua
pada terapi untuk pasien yang tidak bisa mentoleransi aspirin atau dimana
penggunaan aspirin tidak efektif. Dipyridamole dan aspirin (Aggrenox);
biasanya digunakan sebagai pencegahan sekunder pada stroke iskemik dan
 TIA. Clopidogrel (Plavix); diindikasikan untuk mengurangi
atherothrombotic yang disertai oleh stroke.
c. Neuroprotective
Meskipun sangat menjanjikan pada beberapa hewan, tidak satupun agen
neuroprotectif didukung oleh penelitian secara acak pada manusia.
Meskipun substansinya sedang dalam proses penelitian
4. Kontrol Demam
Antipiretik (Paracetmol) diindikasikan pada demam stroke, karena hypertermi
meningkatkan kerusakan neuron. Asetaminofen (Tylenol, Feverall, Aspirin bebas
Anacin) mengurangi demam dengan bekerja secara langsung pada pengaturan
suhu di hipotalamus, dimana meningkatkan penghilangan suhu tubuh lewat
vasodilatasi dan berkeringat.
5. Antikoagulan
Pasein dengan stroke emboli yang memiliki indikasi memperoleh antikoagulan,
misalnya atrial fibrilasi dengan tujuan mencegah terjadinya emboli lebih lanjut.
6. Carotid Endarterectomy
Carotid Endarterectomy telah digunakan sebagai penanganan akut pada oklusi
pada arteri karotis internal.
7. Kontrol kejang
Kejang muncul pada 2-23% pasien pada sehari setelah serangan stroke.
Walaupun kejang profilaksis tidak diindikasikan, pencegahan pada kejang
dikarenakan terapi standar antiepipsi terapi direkomendasikan. Post stroke
iskemik biasanya fokal, tetapi bisa juga disamakan. Beberapa pasien yang
memiliki riwayat stroke dapat berkembang menjadi kelainan kejang
kronik.Kejang sekunder akibat stroke iskemik seharusnya penatalaksanaanya sama
pada kelainan kejang yang muncul sebagai hasil dari cedera neurologis. Pada
umumnya, agen yang digunakan untuk menangani kejang yang berulang biasanya
digunakan pada pasien setelah stroke. Benzodiasepines, biasanya diazepam
(Valium) dan lorazepam (Ativan) adalah garis pertama obat pada kejang yang
terus-menerus.
8. Antihipertensi Agen
Manajemen tekanan darah optimal pada stroke akut menjadi beberapa
perdebatan. Parameter terapi sebagian besar bergantung pada pasien merupakan
kandidat pada terapi trombolisis
8. KOMPLIKASI
Menurut Kowalak (2011) komplikasi bervariasi menurut intensitas dan tipe stroke,
tetapi dapat meliputi:
1. Tekanan darah yang tidak stabil (akibat kehilangan kontrol vasomotor)
2. Edema serebral : iskemia pada SSP dapat disertai dengan pembengkakan
karena edema sititoksik (akumulasi air pada sel-sel glia dan neuron yang
rusak) dan edema vasogenik (akumulasi cairan glia akibat peombakan sawar darah
otak) (Ginsberg, 2007:90)
3. Ketidak seimbangan cairan : pada kekurangan cairan dapat disebabkan oleh karena
gangguan menelan, imobilitas dan gangguan komunikasi
4. Kerusakan sensori
5. Infeksi seperti pneumoni : akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih.
Karena keadaan yang imobilisasi, hipersekresi dan penurunan kemampuan untuk
batuk .
6. Perubahan tingkat kesadaran
7. Aspirasi : Karena keadaan yang imobilisasi, hipersekresi dan penurunan
kemampuan untuk batuk.
8. Kontraktur
9. Emboli paru
10. Kematian : bila tidak dapat mengontrol respon pernapasan dan kardiovaskular.
9. PROGNOSIS
Prognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek yaitu:
a. death,
b. disease,
c. disability,
d. discomfort,
e. dissatisfaction,
f. dan destitution.
Keenam aspek prognosis tersebut terjadi pada stroke fase awal atau pasca stroke. Untuk
mencegah agar aspek tersebut tidak menjadi lebih buruk maka semua penderita stroke
akut harus dimonitor dengan hati-hati terhadap keadaan umum, fungsi otak, EKG,
saturasi oksigen, tekanan darah dan suhu tubuh secara terus menerus selama 24 jam
setelah serangan stroke (Asmadi dan Lamsudin, 1998 dalam Gofir, 2011).
Prognosis fungsional stroke pada infark lakunar cukup baik karena tingkat
ketergantungan dalam ADL hanya 19% pada bulan pertama dan meningkat sedikit
 (20%) sampai tahun pertama. Sekitar 30-60% penderita stroke yang bertahan hidup
menjadi bergantung dalam beberapa aspek aktivitas hidup sehari-hari. Dari berbagai
penelitian, perbaikan fungsi neurologic dan fungsi aktivitas hidup pasca stroke menurut
wkatu cukup bervariasi. Suatu penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbaikan fungsi
paling cepat pada minggu pertama dan menurun pada minggu ke-3 sampai 6 bulan
pasca stroke.
Prognosis stroke juga dipengaruhi oleh berbagai faktor dan keadaan yang terjadi
pada penderita stroke. Hasil akhir yang dipakai sebagai tolok ukur diantaranya outcome
fungsional, seperti kelemahan motorik, disabilitas, quality of life, serta mortalitas.
Prognosis jangka panjang setelah TIA dan stroke batang otak/serebelum ringan secara
signifikan dipengaruhi oleh usia, diabetes, hipertensi, stroke sebelumnya dan penyakit
arteri karotis yang menyertai. Pasien dengan TIA memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan pasien dengan stroke minor. Tingkat mortalitas kasus 30 hari secara
substansial lebih tinggi pada pasien dengan perdarahan serebral (63,3%) dan perdarahan
subaraknoid (58,6%) dibandingkan pasien dengan infark serebral (9,0%).

DAFTARA PUSTAKA
1. Sarif La Ode. 2012. Asuhan Keperawatan Gerontik Berstandar Nanda, NIC, NOC,
Dilengkapi dengan Teori dan Contoh Kasus Askep. Jakarta: Nuha Medika
2. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC ,2002
3. http://www.scribd.com/doc/22475411/KTI-Hemiparese-Post-Stroke-Non-Hemoragik
4. Moorhead S, dkk.2013.Nursing Outcames Clasification(NOC).Third Edition.Mosby :
Lowa city.
5. Nanda Internasional.Diagnosis Keperawatan 2015-2017. EGC : Jakarta

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data umum klien
Nama :Ny. S
 Usia :66 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :……………………………………………………
Status perkawinan :Janda
Agama :Kristen
Suku :Jawa
Pendidikan :S1
TB/BB :155/60
Penampilan umum : Rapi
Orang terdekat yg bisa dihubungi :Anak
Hubungan dengan usila :Anak Kandung
Tanggal Masuk panti :-
Dx medis :CVA Infark
Tgl pengkajian :20/04/20
Reg :-

2. Keluhan utama
Saat Masuk panti : -
Saat pengkajian :…Klien mengatakan bila badan terasa sakit semua dan tangan, kaki
sebelah kanan agak lemah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sakit stroke sudah lama dan rutin minum obat hipertensi dan
antiplatelet, bila saat ada keluhan melakukan cek kesehatan tensi ke petugas kesehatan
terdekat.
4. Riwayat penyakit dahulu
1 tahun yang lalu
tidak ada
5 tahun yang lalu
Pasien mengatakan mengalami stroke penyumbatan pada tahun 2012

5. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada

Keterangan:
 : Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah
: Meninggal dunia

Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pensiunan
Alamat pekerjaan : …………………………………………………..
………………………………………………………………………………
Jarak dari rumah : 1km
Alat transportasi : sepeda motor
Pekerjaan sebelumnya : Guru
Berapa jarak dari rumah :1km
Sumber –sumber pendapatan dan kecukupan thdp kebutuhan : Dari uang pensiun setiap
bulannya
Riwayat Lingkungan hidup Panti
Tipe tempat tinggal :-
Jumlah kamar :-
Kondisi tempat tinggal :-
(pencahayaan cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih tidak pengap)
Jumlah org yg tinggal dirumah :laki laki: - orang/ perempuan - orang
Derajat privasi :-
Tetangga terdekat :-
Alamat / telpon :-

6. Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/ Fisioterapi : Bidan dan perawat
Jarak dari rumah : 1km
Rumah Sakit/klinik :Balai Pengobatan Jarak: 5 km
Pelayanan kesehatan di rumah : Posyandu Lansia
Perawatan yang dilakukan keluarga:
 Olahraga kecil di pagi hari seberti jalan di sekitar rumah dan berjemur sambil
menggerak-gerakan tangan dan kaki untuk melatih ekxtremitas yang lemah.
Lain-lain:
Rutin minum obat
7. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat :-
Keanggotaan organisasi: tidak ada
Liburan perjalanan : 1 tahun 1x
Sistem pendukung : keluarga
8. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : ibadah minggu di gereja dan ibadah keluarga
Hal lainnya : tidak ada
Obat-obatan
N Nama Obat Dosis Keterangan
O
1. Aspilet 1 x 1 tablet
2. Amlodipin 1 x 5 mg
3. Captopril 3 x 12,5 mg

9. Status Imunisasi (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri: - Influenza: -
Lain-lain:
Alergi : (catat agen dan rekasi spesifik)
Obat obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada

10. Kebutuhan ADL

 ADL Di rumah Saat di Panti
Nutrisi Mandiri Klien tidak tinggal di panti

Pola dan Mandiri -

kebutuhan
tidur

Eliminasi Mandiri -

Aktivitas Mandiri -

Personal Mandiri -
hygiene

11. Pengkajian fisik

a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Head to toe
 Kepala dan leher: kepala dan leher tidak ada benjolan, rambut sebaran merata,
terdapat uban, terkadang klien mengeluh pusing dan nyeri tengkuk
 Mata : mata simetris, tidak ada katarak, tidak ada nyeri tekan, klien
memakai kaca mata saat membaca
 Hidung : simetris, tidak ada kelainan
 Mulut : mulut bersih, tidal ada masalah, gigi ompong tinggal beberapa
buah
 Telinga : pendengaran masih baik, tidak ada benjolan dan simetris
 Wajah : wajah simetris
  Dada / Thorax : pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan
- Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi , warna kulit merata
Palpasi :
Terba iktus kordis
Perkusi :
Suara redup
Auskultasi : suara S1 dan S2
- Paru
Inspeksi :
Simetris, expansi dada simetris
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi :
Suara sonor
Auskultasi :
Vesikuler
 Abdomen : saat pengkajian supel, tidak ada nyeri tekan dan benjolan
terkadan pasien mengeluh kembung, begah dan sulit BAB, BAB 3 hari 1x.
 Genetalia : bersih tidak ada masalah
 Integumen : normal tidak ada kelainan, tekstur mulai keriput
 Punggung : normal tidak ada kelainan
 Ekstrimitas : ekxtremitas yang sebelah kanan lemah, bila berjalan sedikit
nyeret.
c. Pemeriksaan TTV
 Nadi : 76 x/mnt  RR : 18 x/mnt
 TD : 130/80 mmHg  S : 36,4 ºC

12. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif Dan Afektif

a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKZ KATZ
Skor Kriteria
A. Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,
berpakaian dan mandi
B. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi
 dan satu fungsi tersebut.
D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.
Lain – Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Analisa
klien A

b. PengkajianStatus Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire
Skor No Pertanyaan Jawaban
+ - 1. Jam berapa sekarang? Benar
2. Tahun berapa sekarang? Benar
3. Kapan Anda lahir? Benar
4. Berapa umur Anda sekarang? Benar
5 Dimana Alamat anda sekarang? Benar
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal Benar
bersama Anda?
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Benar
Anda
8. Thun berapa kemerdekaan RI? Benar
9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Benar
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? Benar
Jumlah Kesalahan Total 0
Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar.

c. MMSE (Mini Mental State Exam)

No Item Penilaian Benar Salah
1 ORIENTASI
 1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. BOLA √
12. ALMARI √
13. SEPATU √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. KAKAK √
15. ANGIN √
16. PULAU - √
17. ANAK √
18. BATU √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. BOLA √
20. ALMARI √
21. SEPATU √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar - √

JUMLAH 27 3
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
d. Inventaris Depresi Beck
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia – sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk masa depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahyakan diri
sendiri
H. Menarik Diri Dari Lingkungan Social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri sya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya.
Nilai total = 3
Keterangan :
0–4 : Depresi Tidak Ada Atau Minimal
5–7 : Depresi Ringan
8 – 15 : Depresi Sedang
> 16 : Depresi Berat

e. Skala Depresi Geriatrik

Skala Depresi Geriatric Yesavage
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Ya Tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya Tidak
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, Ya Tidak
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak Ya Tidak
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya Tidak
sekarang ini?
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan Ya Tidak
keadaan anda sekarang?
 12. Apakah anda merasa penuh energy? Ya Tidak
13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? Ya Tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Ya Tidak
dari pada anda?
Keterangan : penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1
(nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban “YA” atau
“TIDAK” setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi
Analisa klien :

Nilai 4 = tidak ada depresi

f. Apgar Keluarga
APGAR KELUARGA
No Fungsi Uraian Skor
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman - teman) saya untuk membantu pada saat
saya sedang mengalami kesusahan.
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan 2
mengungkapkan masalah dengan saya.
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman - teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau kegiatan baru.
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 1
saya mengekpresikan afek, dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai.
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya 1
menyediakan waktu bersama – sama.
Keterangan : jika pertanyaan – pertanyaan yang dijawab dengan kata selalu (poin
2), kadang – kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)
Analisa klien :

Total 8

g. Penilaian Resiko Jatuh Pada Geriatric

Skor Hari Perawatan Ke
No Resiko Skor
1 2 3 4 5 6 7
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4 4
menghentak, berayun)
2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia/inkontinen 3
 5 Kebingungan interm itten 2
6 Kelemahan umum 2 2
7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, 2 2
nakrotik, sedative, antipsikotik,
laksatif, vasodilator, antiangina,
antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depressant, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
sebelumnya
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau 1
penglihatan
11 Usia >70 tahun 1
TOTAL SKOR 8

Keterangan:
Tingkat resiko:
1. Resiko rendah bila skor 1-3 : lakukan intervensi resiko rendah
2. Resiko tinggi bila skor > 4 : lakukan intervensi resiko tinggi

ANALISA DATA

No Data Masalah Kemungkinan Penyebab

1. DS : Resiko Ganguan sirkulasi ke
Pasien mengatakan ketidakefektifa otak
terkadang kepala terasa n perfusi
pusing dan berat bagian jaringan otak
belakang
DO:
- Pernah dirawat di rs
dengan stroke infark
- Pasien rutin
mengkonsumsi obat anti
hipertensi dan antiplatelet
- Kelemehaan ekstremitas
sebelah kanan
- Sesekali pasien tampak
memegang kepala
belakang
- TD : 130/80
S : 36,4
HR: 76
RR : 18
- Hasil CT-Scan tahun
2012 : cerebral infark

2 DS : Hambatan Penurunan kekuatan otot

Pasien mengatakan tangan mobilitas fisik
dan kaki sebelah kanan
lemah, tidak bisa
mengangkat benda berat
DO :
- Cara berjalan pasien tidak
seimbang
- Kaki kanan nyeret saat
berjalan
- Kekuatan otot
4 5
4 5

No Data Masalah Kemungkinan Penyebab

3. DS : Konstipasi Penuaan fisik
 Pasien mengatakan bila sulit
BAB, frekuensi BAB 3 hari
1x, perut terasa begah dan
kembung.

DO :
- Hipertympani
- Pasien sering ke kamar
mandi tapi tidak bisa
BAB
- Pasien tampak sesekali
memegang perutnya

Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d Ganguan sirkulasi ke otak
2. Hambatan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot
3. Konstipasi b/d Proses Penuaan
No Diagnosa NOC NIC

1. Resiko ketidakefektifan perfusi NOC : Perfusi jaringan : serebral 1. Monitor neurologi

jaringan otak b/d Ganguan
sirkulasi ke otak
2. Hambatan mobilitas fisik b/d
Penurunan kekuatan otot
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5 - Monitor tingkat kesadaran dan tingkat
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik (3-5) orientasi
2. Sakit kepala (3-5) - Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian dan
3. Kelesuan (3-5) afek perilaku
4. Penurunan tingkat kesadaran (3-5) - Monitor tanda-tanda vital
5. Reflek saraf terganggu (3-5) - Monitor bentuk otot, gerakan motorik, gaya
berjalan
- Monitor kekuatan pegangan, kesimetrisan
wajah
- Monitor gangguan visual, adanya parastesia
atau kesemutan
- Berikan penjelasan bila terjadi perubahan
kondisi segera pergi ke layanan kesehatan.
NOC : Pergerakan 1. Terapi latihan : Ambulasi
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 4 - Berikan pasien pakaian yan gitdak mengekang
1. Keseimbangan (3-4) - Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
2. Cara berjalan (3-4) - Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
3. Gerakan otot (3-4) kebutuhan
4. Gerakan sendi (3-4) - Monitor menggunakan kruk atau alat bantu
5. Berjalan (3-4) lainnya
6. Berlari, melompat, bergerak dengan mudah (3-4) - Dorong ambulasi independent dalam batas
aman
3. Konstipasi b/d Proses Penuaan NOC : Eliminasi usus
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5
1. Pola eliminasi (3-5)
2. Warna feses (3-5)
3. Feses lembut dan berbentuk (3-5)
4. Kemudahan BAB (3-5)
5. Pengeluaran feses tanpa bantuan (3-5)
1. Manajemen konstipasi
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Monitor bisingusus
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
- Intruksikan pasien/klg untuk menggunakan
laxatif yang tepat
- Catat evaluasi asupa makanan yang bergizi
EVALUASI

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DX
20/4/20 1.Mengkaji ttv dan keluhan pasien S:
1 2.Menganjurkan pasien untuk banyak Pasien mengatakan terkadang
istirahat pusing
O:
KU baik, kekuatan otot lemah pada
extremitas kanan
TD : 140/80 S : 36,7
HR : 88
RR : 20
A : resiko ketidak efektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Mengkaji TTV dan
menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat
2 1. Mengkaji kekuatan otot S:
2. Mengkaji keluhan pasien Pasien mengatakan kaki dan
tangan kanan mengalami
kelemahan
O:
KU baik, GCS 4-5-6 Kesadaran
composmentis, pasien tampak
tidak seimbang saat berjalan
TD : 140/80 S : 36,7
HR : 88
RR : 20
Kekuatan otot
4 5
4 5
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kekuatan otot
- Mengkaji keluahan pasien
- Mengajarkan ambulasi/ROM
3 1. Mengkaji keluhan pasien S:
2. Menyarankan pasien untuk Pasien mengatakan bila masih sulit
meningkatkan diet makanan BAB
tinggi serat O: KU baik,Kembung masih,
bising usus 7x/mnt
Frekuensi BAB 2x hari 1x
A:
Masalah konstipasi belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji keluhan pasien
- Menyarankan makanan
tinggi serat