ASUHAN KEPERAWATAN TEORI DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSYARAFAN PADA PASIEN TRAUMA KEPALA DAN

TETANUS

Dosen Pembimbing :

Dr. Dwi Ananto W., SST., M. Kes.

Disusun Oleh :
1. Nathacia Vicky P.H. (P27820120061)
2. Nur Fathiya Umaiyah (P27820120066)
3. Risma Kusuma Wardhani (P27820120093)

Tingkat 3 Regular B

PRODI DIII KEPERAWATAN SOETOMO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Syukur
Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat,
hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Teori Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan Pada Pasien Trauma Kepala Dan Tetanus”. Sholawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita Nabi Muhammad SAW, yang kita
nanti-nantikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas dari Bapak Dr. Dwi
Ananto seba W,.SST,.M.Kes gai tugas kelompok mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah 2 yang kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai
pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu, kami
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini.

Terlepas dari semua itu. Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih terdapat
kekurangan dalam penyusunan makalah ini baik dari segi susunan kalimat maupun
susunan tata bahasanya. Oleh karena itu, kami menerima segala saran, kritik, petunjuk,
pengarahan, dan bimbingan dari berbagai pihak. Semoga makalah ini bermanfaat untuk
pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua dan dapat
memberikan informasi bagi pembaca.

Surabaya, 27 Juli 2022

Penyusun

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR......................................................................................2
DAFTAR ISI.....................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang.........................................................................................4
1.2. Rumusan Masalah....................................................................................4
1.3. Tujuan Penulisan.....................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Asuhan Keperawatan Teori Dengan Pasien Trauma Kepala……….5
2.1.1 Pengkajian……………………………………………………………5
2.1.2 Diagnosa Keperawatan…………………………………………...….11
2.1.3 Intervensi Keperawatan……………………………………………...11
2.1.4 Implementasi Keperawatan……………………………………..……15
2.1.5 Evaluasi…………………………………………………………...….15
2.2 Asuhan Keperawatan Teori Dengan Pasien Tetanus………...………16
2.2.1 Pengkajian……………………………………………………..……..16
2.2.2 Diagnosa Keperawatan…………………………………………….…22
2.2.3 Intervensi Keperawatan………………………………………………23
2.2.4 Implementasi Keperawatan………………………………………..…25
2.2.5 Evaluasi………………………………………………………………25

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan..........................................................................................26
3.2. Saran....................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………........27

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada kelompok
umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Tidak
hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban kecelakaan. Justru,
yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus kecacatan dari korban
kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang menderita cedera kepala.
Cedera kepala adalah proses patologis pada jaringan otak yang bersifat non-
degenerative, non-congenital, dilihat dari keselamatan mekanis dari luar, yang
mungkin menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial yang
sifatnya menetap maupun sementara dan disertai hilangnya atau berubahnya tingkat
kesadaran.
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium
tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester
dan otot rangka. (Denna, 2011)

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung,
tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada
sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular
(neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Sumarmo 2010).

1.2 Rumusan Masalah

Apa itu konsep dasar keperawatan tentang Trauma Kepala dan Tetanus ?

1.3 Tujuan
Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan tentang Trauma Kepala dan Tetanus.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Asuhan Keperawatan Teori Dengan Pasien Trauma Kepala

2.1.1 Pengkajian
2.1.1.1. Identitas

1) Identitas Klien
Identitas yang perlu dikaji pada klien dengan cedera kepala
adalah nama, umur, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan,
golongan darah, diagnosis medis, status mental dan alamat.
2) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab yang perlu dikaji adalah nama, umur,
suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama, hubungan
dengan klien, dan alamat.

2.1.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering adalah nyeri, pusing, dan penurunan
tingkat kesadaran.
2. Riwayat penyakit dahulu
Pernahkan klien mengalami pukulan keras, atau tusukan pada
bagian kepala.
3. Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk
mengetahui predisposisi akibat yang timbul seperti kapan mulai
serangan, sembuh, atau bertambah buruk.
4. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga
penting untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang

5
 dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
hari.

2.1.1.3 Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola pemeliharaan kesehatan

Cedera kepala dapat membatasi manusia untuk berperilaku hidup
normal sehingga pasien dengan luka harus mengubah gaya
hidupnya sesuai kondisi yang memungkinkan tidak terjadi.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Perlu dikaji tentang status nutrisi pasien meliputi, jumlah,
frekuensi, dan kesulitan kesulitan dalam memenuhi kebutuhnnya.
Serta pada pasien sesak, potensial sekali terjadinya kekurangan
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, hal ini karena dispnea saat
makan, laju metabolisme serta anoreksia yang dialami pasien.
3. Pola eliminasi
Perlu dikaji tentang kebiasaan BAB dan BAK mencakup warna,
bentuk, konsistensi, frekuensi, jumlah serta kesulitan dalam pola
eliminasi.
4. Pola aktifitas dan latihan
Perlu dikaji tentang aktifitas keseharian pasien, seperti olahraga,
dan aktifitas lainnya.
5. Pola istirahat dan tidur
Perlu dikaji tentang bagaimana tidur dan istirahat pasien meliputi
berapa lama pasien tidur dan istirahat. Serta berapa besar akibat
kelelahan yang dialami pasien. Adanya ketidakefektifan bersihan
jalan napas dapat mempengaruhi pola tidur dan istirahat pasien.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif

6
 Kelainan pada pola persepsi dan kognitif akan mempengaruhi
konsep diri pasien dan akhirnya mempengaruhi jumlah stresor yang
dialami pasien.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Cedera Kepala terkadang bisa membatasi pasien untuk
menjalankan kehidupannya secara normal. Pasien perlu
menyesuaikan kondisinya berhubungan dengan orang lain.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
Perlu dikaji tentang pasien terhadap penyakitnya.Persepsi yang
salah dapat menghambat respon kooperatif pada diri pasien. Cara
memandang diri yang salah juga akan menjadi stresor dalam
kehidupan pasien.
9. Pola mekanisme dan koping
Cemas, stress dan ketegangan emosional merupakan faktor
instrinsik pencetus serangan sesak napas maka perlu dikaji
penyebab terjadinya stress. Frekuensi dan pengaruh terhadap
kehidupan pasien serta cara penanggulangan terhadap stresor.
10. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
Kedekatan pasien pada sesuatu yang diyakini di dunia dipercayai
dapat meningkatkan kekuatan jiwa pasien Keyakinan pasien
terhadap Tuhan Yang Maha Esa serta pendekatan diri pada-Nya
merupakan metode penanggulangan stres yang konstruktif.
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi : CT-Scan, MRI, ditemukan adanya edema serebri,
hematoma serebral, herniasi otak.
b. Pemeriksaan darah : Hb, Ht, Trombosit, dan Elektrolit.
c. Pemeriksaan urine : penggunaan obat-obatan.

2.1.1.4 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

7
 Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen, sopor, koma TTV
1) Sistem pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas
bunyi ronchi.
2) Sistem kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi kemuadian takikardi
3) Sistem perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
4) Sistem gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
5) Sistem muskuloskletal
Kelemahan otot, deformasi
6) Sistem persyarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan
pengecapan
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi
sebagai tubuh
Pemeriksaan B1-B6
1. B1 (Breathing)

Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradiasi dari

perubahan jaringan cerebral akibat trauma kepala. Pada beberapa
keadaan, hasil dari pemeriksaaan fisik dari sistem ini akan didapatkan :

a. Inspeksi

8
 Di dapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
erdapat retraksi klavikula/ dada, pengembangan paru tidak simetris.

b. Palpasi

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan

apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.

c. Perkusi

Adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada
thoraks/ hematothoraks

d. Auskultasi

Bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan
tingkat kesadaran koma.

2. B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan

(syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang
dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskuler klien cedera kepala pada
beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah,
nadi bradikardi, takikardia da aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah
berhubungan dengan homeostatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan
kebutuhan oksigen perifer.

3. B3 (Brain)

Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama

disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya
perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematom dan

9
 epidural hematoma. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan
fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

4. B4 (Bladder)

Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik,

termasuk berat jenis. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi
cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal.

5. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut. Mual dan muntah dihubungkan
dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan
masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang
berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas.

6. Tulang (Bone)

Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh

ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu kelembapan dan turgor kulit. Adanya
perubahan warna kulit warna kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa).
Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan
rendahnya kadar haemaglobin atau syok.

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan
darah meningkat (D.0077)
2. Resiko jatuh d.d penurunan tingkat kesadaran (D.0143)

10
 3. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk, sputum berebih, mengi,wheezing atau ronkhi
kering.(D.0001)
4. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveoli-kapiler d.d
dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2 menurun, takikardi, bunyi
napas tambahan, pola napas abnormal.(D.0003)
5. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentan gerak (ROM)
menurun, sendi kaku, fisik lemah, gerakan terbatas. (D.0054)

2.1.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,
tekanan darah meningkat (D.0077)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan rasa
nyeri membaik.
Kriteria Hasil (SLKI, L.08066) :

1) Keluhan nyeri menurun

2) Meringis menurun
3) Sikap protektif menurun
4) Gelisah menurun
5) Frekuensi nadi membaik
Intervensi Keperawatan :
Manajemen Nyeri (I.8238)
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Rasional : Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
Rasional : Untuk mengetahui skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal

11
 Rasional : Untuk mengetahui respons dari nyeri
d. Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Rasional : Untuk membantu dalam menurunkan rasa nyeri
e. Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
Rasional : Untuk mengedukasi penyebab, priode, dan pemicu nyeri

Diagnosa : Resiko jatuh d.d penurunan tingkat kesadaran (D.0143)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan resiko
membaik.
Kriteria Hasil (SLKI, L.14138) :

1) Jatuh dari tempat tidur menurun

2) Jatuh saat berdiri menurun
3) Jatuh saat duduk menurun
4) Jatuh saat berjalan menurun
5) Jatuh saat dikamar mandi menurun
Intervensi Keperawatan :
Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)
a. Identifikasi kebutuhan keselamatan lingkungan
Rasional : Untuk mengetahui keselamatan lingkungan
b. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan status keselamatan lingkungan
c. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan Bahasa dan resiko
Rasional : Untuk memberi keamanan dan kenyaman
d. Gunakan perangkat pelindung
Rasional : Untuk membantu mencegah terjadinya resiko jatuh
e. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi bahaya lingkungan
Rasional : Untuk mengedukasi resiko tinggi bahaya lingkungan
2.1.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi atau pelaksanaan keperawatan merupakan tindakan yang
dilakukan sesuai dengan rencana yang sudah disusun.

12
 2.1.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan ditunjukkan bila asuhan keperawatan telah
berhasil dan di dokumentasikan dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif,
Assesment, Planning). Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses, dan
hasil.

2.2 Asuhan Keperawatan Teori Dengan Pasien Tetanus

2.2.1 Pengkajian

2.2.1.1 Identitas

3) Identitas Klien
Identitas yang perlu dikaji pada klien dengan tetanus adalah
nama, umur, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan, golongan
darah, diagnosis medis, status mental dan alamat.
4) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab yang perlu dikaji adalah nama, umur,
suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama, hubungan
dengan klien, dan alamat.

2.2.1.2. Riwayat Kesehatan

5. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering adalah demam tinggi, kejang, dan
penurunan tingkat kesadaran.
6. Riwayat penyakit dahulu
Pernahkan klien mengalami tubuh terluka dan luka tusuk yang
dalam misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka
yang menjadi kotor : karena terjatuh ditempat kotor dan terluka
atau kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debu atau kotoran,
juga luka bakar dan patah tulang terbuka.

13
 7. Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk
mengetahui predisposisi gejala yang timbul seperti kapan mulai
serangan, sembuh, atau bertambah buruk.
8. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga
penting untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
hari.

2.2.1.3 Pola-Pola Fungsi Kesehatan

12. Pola pemeliharaan kesehatan

Tetanus dapat membatasi manusia untuk berperilaku hidup
normal sehingga pasien dengan luka harus mengubah gaya
hidupnya sesuai kondisi yang memungkinkan tidak terjadi.
13. Pola nutrisi dan metabolic
Perlu dikaji tentang status nutrisi pasien meliputi, jumlah,
frekuensi, dan kesulitan kesulitan dalam memenuhi kebutuhnnya.
Serta pada pasien sesak, potensial sekali terjadinya kekurangan
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, hal ini karena dispnea saat
makan, laju metabolisme serta anoreksia yang dialami pasien.
14. Pola eliminasi
Perlu dikaji tentang kebiasaan BAB dan BAK mencakup warna,
bentuk, konsistensi, frekuensi, jumlah serta kesulitan dalam pola
eliminasi.
15. Pola aktifitas dan latihan
Perlu dikaji tentang aktifitas keseharian pasien, seperti olahraga,
dan aktifitas lainnya.
16. Pola istirahat dan tidur

14
 Perlu dikaji tentang bagaimana tidur dan istirahat pasien meliputi
berapa lama pasien tidur dan istirahat. Serta berapa besar akibat
kelelahan yang dialami pasien. Adanya ketidakefektifan bersihan
jalan napas dapat mempengaruhi pola tidur dan istirahat pasien.
17. Pola persepsi sensori dan kognitif
Kelainan pada pola persepsi dan kognitif akan mempengaruhi
konsep diri pasien dan akhirnya mempengaruhi jumlah stresor yang
dialami pasien.
18. Pola hubungan dengan orang lain
Tetanus terkadang bisa membatasi pasien untuk menjalankan
kehidupannya secara normal. Pasien perlu menyesuaikan
kondisinya berhubungan dengan orang lain.
19. Pola persepsi diri dan konsep diri
Perlu dikaji tentang pasien terhadap penyakitnya.Persepsi yang
salah dapat menghambat respon kooperatif pada diri pasien. Cara
memandang diri yang salah juga akan menjadi stresor dalam
kehidupan pasien.
20. Pola mekanisme dan koping
Cemas, stress dan ketegangan emosional merupakan faktor
instrinsik pencetus serangan sesak napas maka perlu dikaji
penyebab terjadinya stress. Frekuensi dan pengaruh terhadap
kehidupan pasien serta cara penanggulangan terhadap stresor.
21. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
Kedekatan pasien pada sesuatu yang diyakini di dunia dipercayai
dapat meningkatkan kekuatan jiwa pasien Keyakinan pasien
terhadap Tuhan Yang Maha Esa serta pendekatan diri pada-Nya
merupakan metode penanggulangan stres yang konstruktif.
22. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium, leukositosis ringan, peninggian cairan otak,deteksi
kuman sulit, dan lain-lain.

15
2.2.1.4 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan B1 – B6 yang terarah dan

dihubungkan dengan keluhan – keluhan dari klien.
a. Keadaan umum
b. Tanda – tanda vital :
1. Tekanan darah (TD)
2. Pernafasan (RR)
3. Nadi (N)
4. Suhu (S)
c. Pemeriksaan B1 – B6 :
1. Breathing
Inspeksi apakah klien batuk , produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan yang sering didapatkan pada klien tetanus yang disertai
adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas. Palpasi thorak
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien dengan peningkatan
produksi secret dan kemampuan batuk menurun.
2. Blood
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan syok
hipovolemik yang sering terjadi pada klien tetanus. Tekanan darah
biasanya normal, peningkatan HR, adanya anemis karena
hancurnya eritrosit.
3. Brain
Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan focus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian

a) Tingkat Kesadaran

Kesadaran klien biasanya compos mentis. Pada keadaan lanjut

tingkat kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada tingkat

16
 letargi, stupor dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi monitoring pemberian asuhan.

b) Fungsi serebri

Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya,

nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah dan aktivitas
motorik yang pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan.

c) Pemeriksaan saraf kranial:

1. Saraf II.
Biasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan dan
fungsi penciuman tidak ada kelainan
2. Saraf II.
Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
3. Saraf II,IV, dan VI.
Dengan alasan yang tidak diketahui, klien tetanus
mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap
cahaya. Respon kejang umum akibat stimulus rangsang cahaya
perlu diperhatikan untuk memberikan intervensi : menurunkan
stimulasi cahaya tersebut.
4. Saraf V
Refleks masseter meningkat. Mulut mencucu seperti
mulut ikan (ini adalah gejala khas dari tetanus)
5. Saraf VII.
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
6. Saraf VIII.
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
7. Saraf IX dan X.
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.

17
 8. Saraf XI
Didapatkan kaku kuduk, ketegangan otot rahang dan
leher (mendadak)
9. Saraf XII
Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi, indra pengecapan normal
10. Sistem motoric
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan
koordinasi pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan.
11. Permeriksaan refleks
Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon,
ligamentum atau periosteum derajat relfeks pada respon normal.
12. Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, thicc, dan distonia. Pada
keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum,
terutama pada anak dengan tetanus disertai peningkatan
suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder
akibat fokal kortikal yang peka.
13. Sistem sensorik
Pemeriksaan sensorik pada tetanus biasanya didapatkan
perasaan raba normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu
normal, tidak ada perasaan abnormal di permukaan tubuh.
Perasaan proprioseptif normal dan perasaan diskriminatif
normal.
4. Bladder
Penurunan pengeluaran urin berhubungan dengan penurunan
perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. Adanya retensi
urine karena kejang. Pada klien yang sering kejang sebaiknya
pengeluaran urine menggunakan kateter. Adanya spasme otot
menyebabkan kesulitan BAB.

18
 5. Bowel
Mual muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena
anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan)
merupakan tanda khas pada tetanus.
6. Bone
Adanya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien
dan menurunkan aktivitas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien
mengalami patah tulang terbuka memungkinkan port de entry
kuman Clostridium tetani, sehingga memerlukan perawatan luka
yang optimal. Adanya kejang memberikan risiko fraktur vertebra
pada bayi, ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi d.d batuk tidak efektif
atau tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing dan atau
ronkhi kering dan gelisah (D.0001)
2. Hipertermi b . d proses penyakit (mis. Infeksi) d.d Suhu tubuh diatas nilai
normal, kulit merah, kejang, takikardi dan kulit terasa hangat (D.0130)
3. Risiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan menelan makanan (D.0032)
4. Risiko cedera d.d kegagalan mekanisme pertahanan tubuh (D.0136)
5. Gangguan mobilitas fisik b.d efek agen farmakologis d.d nyeri saat
bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak,
gerakan tidak terkoordinasi, dan gerakan terbatas (D.0054)

2.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Dx : Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. proses infeksi d.d batuk tidak
efektif atau tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing dan

19
 atau ronkhi kering dan gelisah (D.0001)
i. Tujuan dan Hasil : Bersihan jalan nafas (L.01001)
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi,wheezing menurun
4. Gelisah membaik
5. Frekuensi nafas membaik

ii. Intervensi
Manajemen Jalan Nafas (1.01011)
1. Observasi
1. Monitor pola nafas
Rasional : Untuk mendeteksi tanda tanda bahaya
2. Monitor bunyi nafas tambahan
Rasional : Untuk mengetahui apakah ada perubahan pola nafas
3. Monitor sputum
Rasional : Untuk mengetahui jumlah sputum
2. Terapeutik
4. Posisikan semi fowler
Rasional : Untuk membantu bernafas
5. Berikan minum hangat
Rasional :Untuk memperlancar bernafas
6. Lakukan fisioterapi dada
Rasional : Untuk membersihkan sekresi
7. Berikan oksigen
Rasional : Untuk membantu menurunkan distress
3. Edukasi
8. Anjurkan asupan cairan
Rasional : Pemasukan cairan membantu untuk mengencerkan
secret

20
 4. Kolaborasi
9. Pemberian bronkodilator,ekspektoran
Rasional : Untuk membantu menurunkan distress

2. Dx : Hipertermi b.d proses penyakit (mis. Infeksi) d.d Suhu tubuh diatas
nilai normal, kulit merah, kejang, takikardi dan kulit terasa hangat
(D.0130)
i. Tujuan dan Hasil : Termoregulasi (L.14134)
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Kejang menurun
4. Takikardi menurun
5. Suhu tubuh membaik
6. Suhu kulit membaik

ii. Intervensi
Manajemen Hipertermia (1.15506)
1. Observasi
1. Monitor suhu tubuh
Rasional : Untuk memantau peningkatan suhu tubuh
2. Monitor keluaran urine
Rasional : Untuk memantau sistem pencernaan tubuh
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Rasional : Untuk mengetahui adanya komplikasi atau tidak
2. Terapeutik
4.Sediakan lingkungan yang dingin
Rasional : Untuk membantu menurunkan suhu tubuh.
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
Rasional : Untuk membantu menurunkan suhu tubuh

21
 4. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
Rasional :Agar pasien tidak mengalami iritasi akibat linen yang
basah
5. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
Rasional : Untuk membantu menurunkan suhu tubuh
3. Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
Rasional : Menurunkan kebutuhan metabolic untuk meningkatkan
penurunan kalori

4. Kolaborasi
7. Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi klien dengan suhu
tubuh tinggi,

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi atau pelaksanaan keperawatan merupakan tindakan yang

dilakukan sesuai dengan rencana yang sudah disusun.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan ditunjukkan bila asuhan keperawatan telah

berhasil dan di dokumentasikan dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif,
Assesment, Planning). Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses, dan
hasil.

22
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala.
Kerusakan pada lapisan otak paling atas (korteks serebri biasanya akan
mempengaruhi kemampuan berfikir, emosi dan perilaku seseorang. Daerah tertentu
pada korteks serebri biasanya bertanggungjawab atas perilaku tertentu, lokasi yang
pasti dan beratnya cedera menentukan jenis kelainan yang terjadi.
Manifestasi Klinis yang ditemukan adalah gangguan kesadaran, konfusi,
perubahan TTV, sakit kepala, vertigo, kejang, pucat, mual dan muntah, pusing
kepala, terdapat hematoma, dan lain-lain.
Menurut Andhini (2010) yang disitasi oleh Afrida & Utami (2015) bahwa
penderita tetanus akan mengalami kejang-kejang baik pada tubuh maupun otot
mulut sehingga mulut tidak bisa dibuka, kesulitan menelan, susah bernapas, dan
kekakuan pada leher serta tubuh.

B. Saran
Demikianlah makalah asuhan keperawatan dari kelompok kami, semoga dapat
bermanfaat bagi kita semua, maka dari itu kami juga sadar bahwa makalah ini
masih sangat jauh dari kesempurnaan, oleh karenanya kritik dan saran yang dapat
membangun, sangat kami harapkan demi perbaikan lebih lanjut.

23
 DAFTAR PUSTAKA
Elisa, F 2020, “Asuhan Keperawatan Teori Klien Dengan Tetanus”, Scribd, Dilihat
30 Juli 2022, https://www.scribd.com/document/333869074/Asuhan-
Keperawatan-Teori-Klien-Dengan-Tetanus (Disarikan dari berbagai sumber)

Hapsari, D 2019, “Asuhan Keperawatan Tetanus”, Scibd, Dilihat 30 Juli 2022,

https://www.scribd.com/document/417630800/Asuhan-keperawatan-tetanus
(Disarikan dari berbagai sumber)

Iqbal, R 2020, “Asuhan Keperawatan Trauma Capitis”, Academia, Dilihat 30 Juli

2022, https://www.academia.edu/30065143/asuhan_keperawatan_trauma_capitis

(Disarikan dari berbagai sumber)

Gebi, G 2020, “Asuhan Keperawatan Cedera Kepala”, Stikesprintis, Dilihat 30 Juli

2022, http://repo.stikesperintis.ac.id/831/1/10%20GEBI%20GABRIELA.pdf

(Disarikan dari berbagai sumber)

24