ASKEP ALTERED MENTAL STATUS

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

Yang dibimbing oleh : Ika Rahmawati, S.Kep.Ns.M.Kep

Disusun oleh :

Desi Tia Tunika P 10217011

Eka Resita Sari 10217018
Elma Yustika A 10217019
Gilang Prasetyo 10217030
Ilham Dading M 10217034
Lia Hayu 10217038
Linda Krisdayanti 10217039
Yona Oktavia I 10217065

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

TAHUN AJARAN 2020

 Kata Pengantar

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha penyanyang, Kami
panjatkan puja puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan
inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini tentang “Makalah
Asuhan Keperawatan dengan altered mental status”
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai
pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan
banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik
dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami
menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaharui makalah ini.
Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat maupun
inspirasi terhadap pembaca.

Kediri, April 2020

ii
 Daftar Isi

Halaman Judul .............................................................................................................................................i

Kata Pengantar.............................................................................................................................................ii
Daftar Isi iii
BAB I 1
PENDAHULUAN.......................................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang........................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah........................................................................................................................2
1.3 Tujuan..........................................................................................................................................2
1.4 Manfaat........................................................................................................................................2
BAB II 4
PEMBAHASAN.........................................................................................................................................4
2.1 Definisi Altered Mental Status.....................................................................................................4
2.2 Etiologi Altered Mental Status.....................................................................................................5
2.3 Manifestasi klinis Altered Mental Status.....................................................................................5
2.4 WOC Altered Mental Status........................................................................................................7
2.5 Patofisiologi Altered Mental Status.............................................................................................8
2.6 Pemeriksaan penunjang Altered Mental Status............................................................................9
2.7 Penatalaksanaan Altered Mental Status.......................................................................................9
BAB III 11
BAB III 16
PENUTUP 16
3.1 Kesimpulan................................................................................................................................16
3.2 Saran..........................................................................................................................................16
Daftar Pustaka...........................................................................................................................................17

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Altered Mental Status (AMS) atau penurunan kesadaran merupakan suatu kondisi
dimana terjadi penurunan kepekaan atau tidak mempunyai kepekaan terhadap diri sendiri,
lingkungan, kebutuhan dan respon terhadap stimulasi baik internal maupun eksternal. Hal ini
terjadi karena kelainan otak atau structural dan non-struktural atau sistemik
(Lumbantobing,2006)

Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hamper 1.500.000 kasus cidera
kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 diantaranya mengalami kecacatan dan 50.000 orang
meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan
akibat cidera kepala (Moore & Argur, 2013). Di Indonesia cidera kepala berdasarkan hasil
Riskesdes 2013 menunjukkan insiden cidera kepala dengan CFR sebanyak 100.000 jiwa
meninggal dunia (Dekes RI, 2013).

Cidera kepala masih merupakan permasalahn kesehatan global sebagai penyebab

kematian, disabilitas, dan deficit mental. Cidera kepala menjadi penyebab utama kematian
disabilitas pada usia muda. Angka kematian semakin meningkat dari tahun ke tahun akibat
dari cidera kepala yang mendapat penanganan yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan
harapan kita (Smeltzer,2002).

Akibat trauma pasien mengalami perubahan fisik maupun psikologis, akibat yang
sering terjadi pada pasien CKB antara lain terjadi cidera otak sekunder, edema cerebal,
peningkatan tekanan intracranial, vasopasme, hidrosefalus, gangguan metabolic, infeksi dan
kejang. Oleh karena itu, diharapkan penanganan yang cepat dan akurat agar dapat menekan
morbidibitas dan mortilitas kematian maupun terlambatnya rujukan yang menyebabkan
kondisi pasien semakin memburuk ( Harsono,2005).

1
 Disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan pentalaksanaan
dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum
serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat
mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cidera
kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari altered mental status ?
2. Apa etiologi dari altered mental status
3. Bagaimana manefestasi dari altered mental status
4. Bagaimana WOC dari altered mental status?
5. Bagaimana patofisiologi dari altered mental status?
6. Apa saja pemeriksaan penujang dari altered mental status?
7. Apa saja penatalaksanaan dari altered mental status?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari altered mental status ?
2. Untuk mengetahui etiologi dari altered mental status
3. Untuk mengetahui manefestasi dari altered mental status
4. Untuk mengetahui WOC dari altered mental status?
5. Untuk mengetahui patofisiologi dari altered mental status?
6. Untuk mengetahui apa saja pemeriksaan penujang dari altered mental status?
7. Untuk mengetahui apa saja penatalaksanaan dari altered mental status?

1.4 Manfaat
1. Manfaat teoritis
Hasil pembuatan makalah ini secara teoritis diharapkan dapat memberikan pemekiran
dalam memperkaya wawasan, konsep-konsep, serta teori-teori terhadap ilmu
pengetahuan dari pembuatan makalah yang sesuai dengan bidang ilmu dalam suatu
asuhan keperawatan.

2
2. Manfaat praktis
Hasil makalah ini secara praktis diharapkan dapat memiliki pemikiran terhadap
pemecahan masalah yang berkaitan dengan Altered Mental Status. Selanjutnya
makalah ini dapat menjadi acuan bagi penyusunan pemecahan masalah yang
berkaitan dengan penyakit Altered Mental Status

3
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Altered Mental Status

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana
seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
(Padmosantjojo, 2000)
Altered mental status (AMS) atau yang lebih dikenal sebagai penurunan
kesadaran sebagai perubahan dari keadaan normal status mental seseorang. Penurunan
kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak
terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap
stimulus. Penurunan tingkat kesadaran adalah salah satu hal yang mana pasti status
mental seseorang juga sedang menurun.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi:
1. Compos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari
panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik
dari luar maupun dalam.
2. Somnolen adalah Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat
dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau
sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3. Sopor adalah Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru
membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa
gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
4. Soporcoma adalah Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat,
hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Coma adalah Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik
dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motoric.

4
2.2 Etiologi Altered Mental Status
Untuk memudahkan mengigat penyebab penurunan kesadaran adalah dengan
menggunakan istilah “SEMENITE” yaitu:
1. S : sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung.
2. E : ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sitemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : metabolic
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemi, hipoksi, uremia, koma hepatikum.
4. E : elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : neoplasma
Tumor otak baik primer maupun mrtastasis.
6. I : intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.
7. T : trauma
Terutama trauma kapsis komusio, kontosipo, perdarahan epidurat, perdarahan
subdurat, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : epilepsy
Pasca serangan grand mall ataun pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesedaran.

2.3 Manifestasi klinis Altered Mental Status

Gejala klinik yang ditimbulkan akibat Altered Mental Status adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kualitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Mual muntah
5. Pupil edema

5
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative
8. Demam
9. Gelisah dan kejang
10. Retensi lender/sputum ditenggorokan
11. Inkontinensia urine
12. Hipertensi atau hipotensi
13. Takikardi atau bardikardi
14. Takipnue atau dipsnue
15. Edema local
16. Sianosis sebagian

6
 2.4 WOC Altered Mental Status

Non Trauma :
Trauma
Epilepsi
Intoksikasi
Penyakit

AMS

Pendarahan Cidera kepala berat

Obstruksi
Perubahan sirkulasi CSS Terputusnya
Gangguan jalan nafas
kontinuitas
suplai darah
Peningkatan TIK jaringan kulit,
otot, vaskuler
Ketidakefekti
Iskemik fan bersihan
jalan nafas
Girus medialis lobus -Mual muntah
temporalis tergeser -Papil edema
Hipoksia
-Pandangan kabur
Dispnea

Hemiasi unkus Nyeri Gangguan

Resiko defisit
akut fungsi otak
volume cairan Sesak nafas

Mensefalon tertekan
Penurunan Ketidakefektifan
kesadaran pola nafas
Kompresi medulla
oblongata

Gangguan kesadaran

Imobilisasi

Gangguan mobilitas
fisik 7
2.5 Patofisiologi Altered Mental Status
Penurunan kesadaran mempunyai patofisiologi meneragkan terjadinya kesadaran
menurun sebagai akibat dari berbagai macam gangguan atau penyakit yang masing-
masing pada akhirnya mencuak dan fungi reticular activating sistem secra langsung
maupun tidak langsung. Ada tiga tipe lesi/mekanisme yang masing-masing merusak
fungsi reticular activating sistem, baik secara langsung maupun tidak langsung.
a. Disfungsi otak difus
1) Proses metabolic atau submikrokopik yang menekan aktivitas neural
2) Lesi yang disebabkan oleh abnormalitas metabolic atau toksik diduga
bersifat sub seluler atau molekuler
3) Cedera korteks dan subkorteks bilateral yang luas atau ada kerusakan
thalamus yang berat yang mengakibatkan terputusnya implus
talamokartikalatau destruksi bisa karena tauma dan stroke
4) Sejumlah penyakit mempunyai pengaruh langsung pada aktifitas
metabolic sel-sel neuron dan nuclei sentral otak seperti meningitis, viral
enfaselitis, hipoksia atau iskemia yang bisa terjadi pada kasus henti
jantung
b. Efek langsung pada batang otak
1) Lesi dibatang otak dan diensefalon bagian bawah yang
merurak/menghambat reticular activating sistem
2) Lesi anatomic atau lesi destruktif terletak ditalamus atau midbrain
dimana neuron-neuron ARAS terlibat langsung
3) Pola patoanatomik ini merupakan tanda khas stroke batang otang atas,
dan traumatic injury
c. Efek kompresi pada batang otak
1) Kuasa kompresi primer atau sekunder
2) Lesi yang bisa dilihat dengan mudah
3) Massa tumor, abses, infrak dengan edema yang massif atau perdarahan
intraserebral
4) Lesi serebral sebagai penyebab sekunder juga dapat menekan area
retikuler batang otak atas dan menggesernya maju kedepan dan keatas

8
 5) Pada kasus coma, dijumpai perubahan patologik yang terkait lesi seluruh
bagian sistem saraf korteks dan diensefalon

2.6 Pemeriksaan penunjang Altered Mental Status

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mengetahui penyebab penurunan
kesadaran yaitu:
1. Laboratorium darah
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mempengaruhi lesi-lesi otak.
3. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk menilai perubahan metabolic otak, lesi-lesi otak, stoke dan tumor otak.
4. SPECT (Single Photon Emission Ccomputed Tomography)
Untuk memdeteksi lokasi kejang pada epilepsy, stoke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuah perubahan stuktur garis tengah serebral yang disebkan
hematoma subdural, perdarahab intraserebral, infrak serebral yang luas dan
neoplasma.
8. EEG
Untuk menilai kejang epilepsy, sindrom otak organic, tumor, abse, jaringan perut
otak, infeksi otak.
9. EMG
Untuk membedakan kelemahan akibat neopatri maupun akibat penyakit lain.

9
2.7 Penatalaksanaan Altered Mental Status
Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan
mempertahankan jalan nafas paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut,
atau dilakukan trakeostomi. Sampai ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka
mesin ventilator digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat.
Pemasangan kateter intravena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan
dan pemberian makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang gastrostomy.
Status sirkulasi pasien (tekanan dasrah, frekuensi jantung) dipantau untuk mengetahui
perfusi tubuh yang adekuat dan perfusi otak dapat dipertahankan.

10
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus

Pada tanggal 02 Maret 2018 jam 14.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban An.K
dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata menggunakan mobil. Klien datang
dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ±
10 cm dahi kanan (subdural haematom) , deformitas tangan kiri, dan keluar darah pada
hidung dan mulut. Keadaan Umum jelek, BB/TB : 42 Kg / 150 cm, Kesadaran : Coma
(GCS4 E1V1M2) Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi : 130x/m, Suhu : 37,20C,
Pernafasan : 28x/m, Heart rate 132x/menit, pupil anisokor, reaksi pupil terhadap cahaya
menurun.

FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS

No. Rekam Medis 22032011 Diagnosa Medis : -

GENERAL IMPRESSION

11
PRIMER SURVEY
Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran

Mekanisme Sakit :

Pada tanggal 02 Maret 2018 jam 14.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, dengan korban An.
K keadaan tidak sadarkan diri dan dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata
menggunakan mobil. Klien datang (di IGD) dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka
lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 10 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
perdarahan pada hidung dan mulut dan langsung dilakukan pemeriksaan penunjang.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:

AIRWAY
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
spasme jalan nafas

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Implementasi :

Obstruksi :  Lidah Cairan  Benda Asing N/A 1. Buka jalan nafas (jaw thrust)
2. Posisikan pasien semi fowler.
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor 3. Keluarkan darah dengan suction./
nasopharingeal airway dan

Keluhan Lain: - silakukan suction nasotracheal

4. Auskultasi suara gurgling
5. Kolaborasi dengan tim medis
untuk terapi dan pemeriksaan lebih

12
 lanjut
6. Monitor terapi

Evaluasi :

KU : cukup

Jalan nafas efektif,

Suara nafas normal

Tidak ada obstruksi jalan nafas

Diagnosa Keperawatan:

BREATHING
Ketidakefektifan pola nafas b.d
hambatan upaya nafas

Gerakan dada: Simetris  Asimetris Implementasi :

Irama Nafas : Cepat Dangkal  Normal 1. Posisikan pasien semi fowler.

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur 2. Pemasangan oksigenasi (simple

mask).
Retraksi otot dada : Ada  N/A

3. Kolaborasi dengan tim medis yang

13
Sesak Nafas : Ada  N/A RR : 30 x/mnt lain terkait tindakan lebih lanjut

Keluhan Lain: pasien mengeluh nyeri dada dan sesak 4. Monitor intervensi.

Evaluasi :

Ku : cukup

Terpasang simple mask 5 L/mnt

RR sebelum 28x/mnt

RR sesudah 20x/mnt

Diagnosa Keperawatan:

CIRCULATION

Nadi : Teraba  Tidak teraba

Sianosis : Y iya Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Pendarahan : Ya Tidak ada

Keluhan Lain: pasien mengatakan bahwa jantungnya

berdebar

14
PRIMER SURVEY

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1.

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Implementasi :

1. ………
Kesadaran: CM  Delirium  Somnolen  coma
2. ………
3. ………
4. ………
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 2 5. ………

Pupil : Isokor  Unisokor  miosis Medriasis

Evaluasi :
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : -

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
1.

Deformitas :  Ya Tidak

Contusio :  Ya Tidak implemantasi :

15
 Abrasi :  Ya Tidak 1. ………
2. ………
3. ………
Penetrasi : Ya Tidak 4. ………
5. ………

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak
Evaluasi :

Keluhan Lain: -

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
1.

Riwayat Penyakit Saat Ini : Cidera Kepala Berat

Implementasi :

1. ………
Alergi : 2. ………
3. ………
4. ………
5. ………
Tidak ada

Evaluasi :

Medikasi :

Tidak ada

16
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tidak ada

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Kecelakaan lalu lintas

Tanda Vital :

BP : 123/69 mmHg N : 130x/m S: 37,20C

RR :28x/m Heart rate 132x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher:

Inspeksi : Distribusi rambut merata, warna rambut
hitam, terdapat darah mengering di ujung rambut, Implementasi :

17
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar 1. … …
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 2. ………
3. ………
4. ………
Palpasi : Bentuk kepala tidak terdapat adanya 5. ………
benjolan.

Evaluasi :
Dada:

Inspeksi: thoraks simetris, klien tidak menggunakan

otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit
merata.

Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi

sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.

Perkusi : perkusi paru agak redup di bagian lobus

tengah dextra

Auskultasi : gurgling di lobus tengah dextra

Abdomen:

Pelvis:

Terpasang kateter ukuran 16, warna urin normal

(kekuningan )

18
 Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi adanya luka babras pada bagian lutut

kanan, deformitas tangan kiri

Palpasi : cracless di bagian tangan kiri

Punggung :

Neurologis :
SECONDARY SURVEY

GCS 4 (E 1V1M2)

Diagnosa Keperawatan:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. … … …
2. … … …

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

Implementasi :
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

1. … … …
Hasil : 2. … … …
3. … … …

19
 hematom ± 12 cm dahi kanan (subdural 4. … … …
5. … … …
haematom)

HbsAg : Negatif Evaluasi :

WBC : 14,59 [10^3/uL]
RBC: 3,99 [10^6/uL]
HGB: 10,3 [g/dL]

HCT: 32,6 [%]

Tanggal Pengkajian : 02 maret 2018 TANDA TANGAN MAHASISWA:

Jam : 14.30

Keterangan :

NAMA TERANG :

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Altered Mental Status (AMS) atau penurunan kesadaran merupakan suatu kondisi dimana
terjadi penurunan kepekaan atau tidak mempunyai kepekaan terhadap diri sendiri,
lingkungan, kebutuhan, dan respon terhadap stimulasi baik internal maupun eksternal.
Hal ini terjadi karena kelainan otak atau struktural dan non-struktural atau sistemik.

20
3.2 Saran
Kami menyadari masih banyak terdapat kekurangan pada makalah ini. Oleh karena itu ,
kami mengharapkan sekali kritik yang membangun bagi makalah ini, agar kami dapat
bebuat lebih baik lagi di kemudian hari. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami
pada khususnya dan pembaca pada umumnya.

Daftar Pustaka

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika.
Kowalak. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

21
22