LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN

MASALAH PSIKOSOSIAL
ANSIETAS
Dosen Pembimbing : Rina Nur H,M.Kep.,Sp.Kep.Kom

Disusun oleh :
NOVIA EKA PUTRI
202003048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI Kab. MOJOKERTO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Ini Diajukan Oleh :

Nama : NOVIA EKA PUTRI
NIM : 202003048
Program Studi : Profesi Ners
Judul Asuhan Keperawatan :
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL
DENGAN MASALAH ANSIETAS
Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan dasar.

Mojokerto, 17 Februari 2021

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Rina Nur H,M.Kep.,Sp.Kep.Kom) ( Novia eka putri )

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut World Health Organization (WHO), lansia adalah seseorang

yang telah memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan kelompok umur
pada manusia yang telah memasuki tahapan akhir dari fase kehidupannya.
Kelompok yang dikategorikan lansia ini akan terjadi suatu proses yang disebut
Aging Process atau proses penuaan. Seseorang dikatakan lansia ialah apabila
berusia 60 tahun atau lebih, karena faktor tertentu tidak dapat memenuhi
kebutuhan dasarnya baik secara jasmani, rohani maupun sosial (Nugroho, 2012).
Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan tahapan-
tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan semakin
rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat menyebabkan
kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah, pernafasan,
pencernaan, endokrin dan lain sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring
meningkatnya usia sehingga terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel,
jaringan, serta sistem organ. Perubahan tersebut pada umumnya mengaruh pada
kemunduran kesehatan fisik dan psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh
pada ekonomi dan sosial lansia. Sehingga secara umum akan berpengaruh pada
activity of daily living (Fatimah, 2010).
Kecemasan adalah emosi, perasaan yang timbul sebagai respons awal
terhadap stres psikis dan ancaman terhadap nilai-nilai yang berarti bagi individu.
Kecemasan sering digambarkan sebagai perasaan yang tidak pasti, ragu-ragu,
tidak berdaya, gelisah, kekhawatiran, tidak tenteram yang sering disertai keluhan
fisik.
Cemas berbeda dengan takut, takut merupakan penilaian intelektual
terhadap stimulus dan obyek jelas, sedangkan cemas merupakan respons
emosional terhadap penilaian.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan pengetahuan dan gambaran secara nyata dalam melaksanakan asuhan
keperawatan lansia secara langsung dan komperhensif meliputi aspek psikologis dengan
pendekatan  proses keperawatan lansia.
1.2.2. Tujuan Khusus
1. Dapat melakukan pengkajian keperawatan pada Lansia.
2. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada Lansia.
3. Dapat menentukan rencana keperwatan pada Lansia.
4. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan yang sesuai dengan  perencanaan pada
Lansia.
5. Dapat melaksanakan evaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada
Lansia.
6. Dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan Keluarga yang telah dilaksanakan
pada Lansia.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Lansia

2.1.1 Definisi
Penuaan adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan
fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta
memperbaiki kerusakan yang diderita. Seiring dengan proses menua tersebut,
tubuh akan mengalami  berbagai   masalah kesehatan atau yang biasa disebut
sebagai penyakit degenararif misal, hipertensi, arterioklerosis, diabetes mellitus
dan kanker (Constantinides, 1994 dalamR. Siti Maryam, dkk: 2012).
2.1.2 Batasan Lansia
Batasan umur lansia menurut organisasi kesehatan dunia (WHO) lanjut
usia meliputi :
a. Usia pertengahan (middle age), kelompok usia 45-59 tahun.
b. Lanjut usia (elderly), kelompok 60-74 tahun.
c. Lanjut usia (old), kelompok usia 74-90 tahun
d. Lansia sangat tua (very old), kelompok usia >90 tahun
2.1.3 Teori Proses Menua
1. Teori-teori Biologi
a. Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory)
Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk spesies –
spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang
diprogram oleh molekul – molekul / DNA dan setiap sel pada saatnya akan
mengalami mutasi. Sebagai contoh yang khas adalah mutasi dari sel – sel
kelamin (terjadi penurunan kemampuan fungsional sel).
b. Pemakaian dan rusak
Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel – sel tubuh lelah (rusak)
c. Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory)
 Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu zat khusus.
Teori “immunology slow virus” (immunology slow virus theory)
Sistem imune menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan masuknya
virus kedalam tubuh dapat menyebabkab kerusakan organ tubuh.
d. Teori stress
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan tubuh.Regenerasi
jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan
usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.
e. Teori radikal bebas
Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak stabilnya radikal bebas
(kelompok atom) mengakibatkan osksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti
karbohidrat dan protein.Radikal bebas ini dapat menyebabkan sel-sel tidak dapat
regenerasi.
f. Teori rantai silang
Sel-sel yang tua atau usang , reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang kuat,
khususnya jaringan kolagen. Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastis,
kekacauan dan hilangnya fungsi.
g. Teori program
Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah setelah
sel-sel tersebut mati.
2. Teori Kejiwaan Sosial
a) Aktivitas atau kegiatan (activity theory)
Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah kegiatan secara
langsung. Teori ini menyatakan bahwa usia lanjut yang sukses adalah mereka
yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial.
Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia.
Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil
dari usia pertengahan ke lanjut usia
b) Kepribadian berlanjut (continuity theory)
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Teori ini
merupakan gabungan dari teori diatas. Pada teori ini menyatakan bahwa
 perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi
oleh tipe personality yang dimiliki.
c) Teori pembebasan (disengagement theory)
Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara
berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan
ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas
maupun kuantitas sehingga sering terjaadi kehilangan ganda (triple loss),
yakni :
1. kehilangan peran
2. hambatan kontak social
3. berkurangnya kontak komitmen
2.1.4 Permasalahan yang terjadi pada lansia
Berbagai permasalahan yang berkaitan dengan pencapaian kesejahteraan lanjut
usia, antara lain: (Setiabudhi, T. 1999 : 40-42)
1. Permasalahan umum
a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan.
b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota keluarga yang berusia
lanjut kurang diperhatikan , dihargai dan dihormati.
c) Lahirnya kelompok masyarakat industri.
d) Masih rendahnya kuantitas dan kulaitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia.
e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia.
2. Permasalahan khusus :
a) Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya masalah baik fisik,
mental maupun sosial.
b) Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia.
c) Rendahnya produktifitas kerja lansia.
d) Banyaknya lansia yang miskin, terlantar dan cacat.
e) Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada tatanan masyarakat
individualistik.
f) Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang dapat mengganggu
kesehatan fisik lansia
2.1.5 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Proses Menua
1. Hereditas atau ketuaan genetic
2. Nutrisi atau makanan
3. Status kesehatan
4. Pengalaman hidup
5. Lingkungan
6. Stres
2.1.6 Perubahan-perubahan yang terjadi pada Lansia
1. Perubahan fisik
Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistim organ tubuh,
diantaranya sistim pernafasan, pendengaran, penglihatan, kardiovaskuler, sistem
pengaturan tubuh, muskuloskeletal, gastro intestinal, genito urinaria, endokrin dan
integumen.
2. Perubahan mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental :
a. Pertama-tama perubahan fisik, khsusnya organ perasa.
b. Kesehatan umum
c. Tingkat pendidikan
d. Keturunan (hereditas)
e. Lingkungan
f. Gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian.
g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan.
h. Rangkaian dari kehilangan , yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan
famili.
i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri,
perubahan konsep dir.
3. Perubahan spiritual
Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya (Maslow, 1997).
Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaanya , hal ini terlihat dalam berfikir
dan bertindak dalam sehari-hari (Murray dan Zentner, 1999).
4. Penyakit yang sering diderita Lansia
 Menurut the National Old People’s Welfare Council , dikemukakan 12 macam
penyakit lansia, yaitu :Depresi mental
a. Gangguan pendengaran
b. Bronkhitis kronis
c. Gangguan pada tungkai/sikap berjalan.
d. Gangguan pada koksa / sendi pangul\Anemia
e. Demensia
2.1.7 Klasifikasi Lansia
Menurut Maryam (2008) Lansia diklasifikasikan menjadi lima kelompok lansia yaitu
sebagai berikut
1) Pralansia (prasenilis), seseorang yang berada pada usia antara 45-59 tahun
2) Lansia, seseorang yang berusia 60 tahun lebih

3) Lansia yang beresiko tinggi, seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih
atau seseorang lansia yang berusia 60 tahun atau lebih yang memiliki
masalah kesehatan
4) Lansia potensial, lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan atau
melakukan kegiatan yang menghasilkan barang atau jasa
5) Lansia tidak potensial, lansia yang tidak berdaya atau tidak bisa mencari
nafkah sehingga dalam kehidupannya bergantung pada orang lain.
2.1.8 Kebutuhan Dasar Lansia
Kebutuhan lanjut usia adalah kebutuhan manusia pada umumnya, yaitu
kebutuhan makan, perlindungan makan, perlindungan perawatan, kesehatan
dan kebutuhan sosial dalam mengadakan hubunagan dengan orang lain,
hubungan antar pribadi dalam keluarga, teman-teman sebaya dan hubungan
dengan organisasi-organisasi sosial, dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Kebutuhan utama, yaitu :
a. Kebutuhan fisiologi/biologis seperti, makanan yang bergizi, seksual,
pakaian, perumahan/tempat berteduh
b. Kebutuhan ekonomi berupa penghasilan yang memadai
c. Kebutuhan kesehatan fisik, mental, perawatan pengobatan
d. Kebutuhan psikologis, berupa kasih sayang adanya tanggapan dari orang
 lain, ketentraman, merasa berguna, memilki jati diri, serta status yang
jelas
e. Kebutuhan sosial berupa peranan dalam hubungan-hubungan dengan
orang lain, hubungan pribadi dalam keluarga, teman-teman dan
organisasi sosial

2. Kebutuhan sekunder, yaitu :

a. Kebutuhan dalam melakukan aktivitas
b. Kebutuhan dalam mengisi waktu luang/rekreasi
c. Kebutuhan yang bersifat kebudayaan, seperti informai dan pengetahuan
d. Kebutuhan yang bersifat politis, yaitu meliputi status, perlindungan
hukum, partisipasi dan keterlibatan dalam kegiatan di masyarakat
dan Negara atau pemerintah
e. Kebutuhan yang bersifat keagamaan/spiritual, seperti memahami
makna akan keberadaan diri sendiri di dunia dan memahami hal-hal
yang tidak diketahui/ diluar kehidupan termasuk kematian.

2.2 definisi Kecemasan

Kecemasan adalah emosi, perasaan yang timbul sebagai respons
awal terhadap stres psikis dan ancaman terhadap nilai-nilai yang berarti
bagi individu. Kecemasan sering digambarkan sebagai perasaan yang
tidak pasti, ragu-ragu, tidak berdaya, gelisah, kekhawatiran, tidak
tenteram yang sering disertai keluhan fisik.
Cemas berbeda dengan takut, takut merupakan penilaian
intelektual terhadap stimulus dan obyek jelas, sedangkan cemas
merupakan respons emosional terhadap penilaian.
2.2.1 Etiologi Ansietas
a. Faktor predisposisi
Ketegangan dalam hidup bisa berupa hal-hal sebagai berikut :
1. Peristiwa traumatik
2. Konflik emosional
3. Gangguan konsep diri
 4. Frustrasi
5. Gangguan fisik
6. Pola mekanisme koping keluarga
7. Riwayat gangguan kecemasan
8. Medikasi
b. Faktor presipitasi
1. Ancaman internal dan eksternal terhadap ego :

Adanya gangguan pemenuhan kebutuhan dasar : makan,minum, sexsual.

2. Ancaman terhadap keamanan interpersonal dan harga diri :
a. Tidak menemukan integritas diri
b. Tidak menemukan prestige
c. Tidak memperoleh aktualisasi diri
d. Malu/ tidak sesuai antara pandangan diri dan lingkungan nyata
2.2.2 Rentang Respons Kecemasan

Rentang kecemasan berfluktuasi antara respons adaptif antisipasi dan yang maladaptive
yaitu panik :
Adaptif Maladaptive
Antisipasi Ringan Sedan Berat Panik
1. Antisipasi : suatu keadaan yang digambarkan lapangan persepsi menyatu dengan
lingkungan.
2. Cemas ringan : ketegangan ringan, penginderaan lebih tajam dan menyiapkan diri untuk
bertindak.
3. Cemas sedang : keadaan lebih waspada dan lebih tegang, lapangan persepsi menyempit
dan tidak mampu memusatkan pada factor peristiwa yang penting baginya.
4. Cemas berat : lapangan persepsi sangat sempit, berpusat pada detail yang kecil, tidak
memikirkan yang luas, tidak mampu membuat kaitan dan tidak mampu menyelesaikan
masalah.
5. Panik : persepsi menyimpang, sangat kacau dan tidak terkontrol, berpikir tidak teratur,
perilaku tidak tepat dan agitasi / hiperaktif.
2.2.3 Karakteristik Tingkat Kecemasan
1. Kecemasan ringan
Kecemasan ringan adalah perasaan bahwa ada sesuatu yang berbeda dan
membutuhkan perhatian khusus. Stimulus sensori meningkat dan membantu
individu memfokuskan perhatian untuk belajar, menyelesaikan masalah, berpikir,
bertindak, merasakan,dan melindungi diri.
a. Tingkah laku
- Duduk dengan tenang, posisi rileks
- Isi pembicaraan tepat da normal
b. Afektif
- Kurang perhatian
- Nyaman dan aman
c. Fisiologis
- Nafas pendek
- Nadi meningkat
- Gejala ringan pada lambung
2. Kecemasan sedang
Kecemasan sedang adalah perasaan yang mengganggu bahwa sesuatu
yang benar-benar berbeda : individu menjadi gugup atau agitasi.
a. Tingkah laku
- Tremor halus pada tangan
- Tidak dapat duduk dengan tenang
- Banyak bicara dan intonasi cepat
- Tekanan suara meningkat secara intermitten
b. Afektif
- Perhatian terhadap apa yang terjadi
- Khawatir, nervous
c. Kogtitif
- Lapangan persepsi menyempit
- Kurang mampu memusatkan perhatian pada faktor yang penting
- Kurang sadar pada detail disekitar yang berkaitan
 d. Fisiologi
- Nafas pendek
- HR meningkat
- Mulut kering
- Anoreksia
- Diare, konstipasi
- Tidak mampu rileks
- Susah tidur
3. Kecemasan berat
Kecemasan berat adalah sesuatu yang berbeda dan ada ancaman, memperlihatkan
respons takut dan stres.
a. Tingkah laku
- Pergerakan menyentak saat gunakan tangan
- Banyak bicara
- Kecepatan bicara meningkat cepat
- Tekanan meningkat, volume suara keras
b. Afektif
1. Tidak adekuat, tidak aman
2. Merasa tidak berguna
3. Takut terhadap apa yang akan terjadi
4. Emosi masih dapat dikontrol
c. Kognitif
1. Lapangan persepsi sangat sempit
2. Tidak mampu membuat kaitan
3. Tidak mampu membuat masalah secara luas
d. Fisiologis
1. Nafas pendek
2. Nausea
3. Gelisah
4. Respon terkejut berlebihan
5. Ekspresi ketakutan
 6. Badan bergetar
4. Panik

Panik adalah individu kehilangan kendali dan detail perhatian hilang, karena kehilangan
kontrol, maka tidak mampu melakukan apapun meskipun dengan perintah.
a. Tingkah laku
1. Tidak mampu mengendalikan motorik
2. Kasar
3. Aktivitas yang dilakukan tidak bertujuan
4. Pembicaraan sulit dimengerti
5. Suara melengking, berteriak
b. Afektif

Merasa kaget, terjebak, ditakuti, teror

c. Kognitif
1. Persepsi menyempit
2. Berpikir tidak teratur
3. Sulit membuat Keputusan dan penilaian
d. Fisiologi
1. Nafas pendek
2. Rasa tercekik / tersumbat
3. Nyeri dada
4. Gerak involunter
5. Tubuh bergetar
6. Ekspresi wajah mengerikan

2.3 Gejala – Gejala Kecemasan

a. Respons fisiologis
1. Kardiovaskular
- Palpitasi
- Jantung berdebar
- Tekanan darah meningkat
 - Rasa mau pingsan
- Tekanan darah menurun, nadi menurun
2. Respirasi
- Nafas cepat
- Pernafasan dangkal
- Rasa tertekan ada dada dan rasa tercekik
- Terengah –engah
3. Neuromuskuler
- Peningkatan refleks
- Peningkatan rangsangan kejut
- Mata berkedip-kedip
- Insomnia
- Gelisah
- Wajah tegang
- Kelemahan secara umum
4. Gastrointestinal
- Kehilangan nafsu makan
- Menolak makan
- Rasa tidak nyaman pada abdomen
- Rasa tidak nyaman pada epigastrium
- Nausea, diare
- Saluran kemih
- Tidak dapat Menhan BAB
- Tidak dapat menahan BAK
- Nyeri saat BAK
5. Intergumen
- Rasa terbakar pada wajah
- Berkeringat setempat ( telapak tangan )
- Gatal –gatal
- Perasaan panas dan dingin pada kulit
- Muka pucat
 - Berkeringat seluruh tubuh.
b. Respons perilaku
1. Gelisah
2. Ketegangan fisik
3. Tremor
4. Gugup
5. Bicara cepat
6. Tidak ada koordinasi
7. Kecenderungan mendapat cidera
8. Menarik diri
9. Menghindar
10. Hiperventilasi
11. Melarikan diri dari masalah
c. Respons kognitif
1. Perhatian terganggu
2. Konsentrasi hilang
3. Pelupa
4. Salah penilaian
5. Blocking
6. Menurunnya lahan persepsi
7. Kreativitas menurun
8. Produktivitas menurun
9. Bingung
10. Sangat waspada
11. Hilang objektifitas
12. Takut kecelakaan dan mati
d. Respons afektif
1. Mudah terganggu
2. Tidak sabar
3. Tegang
4. Takut berlebihan
 5. Teror
6. Gugup yang luar biasa
7. Nervous
2.4 Patway

ketidakberdayaan

Gangguan pola tidur Persepsi negative terhadap

masalah

Harga diri rendah

Menarik diri dari lingkungan

sekitar

Cemas / ansietas

Akumulasi stressor

Koping maladaptif

stressor
2.5 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.5.1 Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Identitas klien, meliputi : Nama pasien, tanggal lahir,umur, agama, jenis kelamin, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan.

2. Keluhan utama
Pada umumnya klien merasakan ansietas
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit mulai dari timbulnya keluhan yang dirasakan sampai saat dibawa ke
layanan kesehatan, apakah pernah mengalami ansietas sebelumnya. Disertai penyebab.
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang lalu seperti riwayat penyakit musculoskeletal sebelumnya, riwayat
pekerjaan yang dapat berhubungan dengan penyakit musculoskeletal, penggunaan obat,
riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok.
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keturunan keluarga atau apakah keluarga pernah mengalami ansietas
yang sama
2.5.2 Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikologi: biasanya mengalami peningkatan stress
2. Sosial : cenderung menrik diri dari lingkungan
3. Spiritual : kaji agama terlebih dahulu, bagaimana cara pasien menjalankan ibadah
menurut agamanya, adakah risiko/ hambatan pasien dalam menjalankan
ibadahnya
2.5.3 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Kebutuhan nutrisi
1. Makan : Kaji frekuensi, jenis makanan, dan jenis pantangan
2. Minum : Kaji frekuensi, jenis makanan, dan jenis pantangan
Kebutuhan eliminasi
1. BAK : Frekuensi, jumlah, warna, bau
2. BAB :Frekuensi, jumlah, warna, bau
 Kebutuhan aktivitas
Biasanya klien kurang atau tidak dapat melaksankan aktivitas sehari-hari secara mandiri
akibat dari nyeri dan pembengkakan.
2.5.4 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Klien lansia (≥60 tahun) yang mengalami gangguan musculoskeletal keadaan
umumnya lemah. Timbang berat badan klien, apakah ada gangguan penyakit karena
obesitas atau malnutrisi.
2. Kesadaran
Kesadaran klien biasanya composmentis dan apatis.
3. Tanda-tanda vital
- Suhu meningkat (>37ᶿC)
- Nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat atau dalam batas normal
- Pernafasan biasanya normal atau terjadi peningkat
2.5.5 Pengkajian Status Fungsional
Pengkajian ini meliputi pengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari, penentuan kemandirian, mengidentifikasi kemampuan,
dan keterbatasan klien, seta menciptakan pemilihan intervensi yang tepat. Instrument
yang biasa digunakan dalam pengkajian status fungsional adalah Indeks Katz, Barthel
Indeks, dan Sullivan Indeks Katz. Alat ini digunakan untuk menentukan hasil tindakan
dan roknosis pada lansia dan penyakit kronis. Lingkuppengkajian meliputi keadekuatan 6
fungsi, yaitu mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan makan, yang hasilnya
untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (mandiri atau dilakukan sendiri atau
tergantung) (Nursa, 2008).
Indeks Katz
1) Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar
mandi kecil, berpakaian, dan mandi.
2) Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
3) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
4) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
 tambahan.
5) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi berpakaian, kekamar kecil, dan
satu fungsi tambahan
6) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
7) Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Tabel 2.1Kemandirian Lansia menurut Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri
Bantuan
1 Makan 5 10
2 Aktivitas ke toilet 5 10
3 Berpindah dari kursi roda atau sebaliknya, 5-10 15
termasuk duduk ditempat tidur
4 Kebersihan diri mencuci muka, menyisir rambut 0 5
dan menggosok gigi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar 10 25
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Total 100
Sumber: fik-ump/ format-askep-lansia

Penilaian:
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/sangat
tergantung 62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

Tabel 2.2 Posisi dan Keseimbangan Lansia (Sullivan Indeks Kats)

 No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
6 Berdiri lateral dan fleksi trunk
7 Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
10 Berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
13 Berjalan pada tumit
14 Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Sumber: fik-ump/ format-askep-lansia

Keterangan : 4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantun
2 :mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
Maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas
Nilai : 42-54 : mampu melakukan aktivitas
28-41 :mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 :mampu melakukan bantuan
maksimal
15 : tidak mampu melakukan
2.5.6 Pengkajian status kognitif/afektif
Pengkajian status kognitif/afektif merupakan pemeriksaan status
mental sehingga dapat memberikan gambaran perilaku dan kemampuan
mental dan fungsi intelektual. Pengkajian status mental bisa digunakan untuk
klien yang beresiko delirium. Pengkajian ini meliputi Short Portable Mental
Status Questionnaire (SPMSQ), Skala Depresi Beck (IDB), Skala Depresi
Geriatrik Yesavage(Husna, 2014).

Tabel 2.3Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa anak anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapakah presiden Indonesia saat ini?
8 Siapakah presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapakah nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10
angka baru semua secara menurun.
Jumlah
Sumber: fik-ump/ format-askep-lansia

Interpretasi:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan
sedang Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan
berat

Tabel 2.4Mini-Mental State Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
kognitif maksimal klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan
1) Tahun
2) Musim
3) Tanggal
 4) Hari
5) Bulan
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita
Registrasi berada?
1) Negara
3 2) Provinsi
3) Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek
(kursi, meja, kertas),
kemudian tanya kan
kepada klien, menjawab:
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung
kalkulasi mulai dari 100, kemudian
dikurangi 7 sampai 5
tingkat
1. 100, 92, …, …, …
4 Mengingat 3 Meminta klien untuk
menyebutkan objek pada
point 3.
1. Kursi
2. Meja
3. ……
5 Bahasa 9 Menanyakan kepada klien
tentang benda (sambal
menunjuk benda tersebut).
1. Jendela
2. Jam dinding

Meminta klien untuk

 mengulang kata berikut
“tanpa, jika, dan, atau,
tetapi”. Klien menjawab
…, dan, atau, tetapi.

Meminta klien untuk

mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3
langkah.
Ambil pulpen di tangan
anda, ambil kertas,
menulis “saya mau tidur”.
1. Ambil pulpen
2. Ambil kertas
3. ….

Perintahkan klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1
poin): “tutup mata anda”.
1. Klien menutup
mata

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar (2 buah segi 5).
Total 30
Sumber: fik-ump/ format-askep-lansia

Skor:
24-30 : Normal
 17-33 : Probable gangguan
kognitif 0-16 : Definitif
gangguan kognitif
2.5.7 Pengkajian Spiritual
Keterkaitan spiritualitas dengan proses penyembuhan dapaat
dijelaskan dengan keperawatan holistik berupa biologis, psikologis, soaial,
kultural bahkan spiritual (Dossey, 2005). Fokus pengkajian pada
spiritualitas adalah bersifat terapeutik yang menunjukkan sesuatu bentuk
pelayanan dan dukungan.Evaluasi kesehatan spiritual klien dalam beberapa
cara yang berbeda. Salah satu cara adalah menanyakan pertanyaan
langsung. Untuk mengunakan pendekatan ini, anda harus merasa nyaman
saat bertanya pada orang lain tentang spiritualitas mereka(McEvoy, 2003)..
Alat pengkajian B-E-L-I-E-F membantu perawat mengevaluasi
klien, serta kebutuhan spiritual dan keagamaan keluarga (McEvoy, 2003).
Akrinim memiliki arti sebagai berikut :
B- Belief system (system kepercayaan)
E-Ethics or values (etika atau nilai-nilai)
L-Lifestyle (gaya hidup)
I- Involvement in a spiritual community (keterlibatan dalam kominitas spiritual)
E- Education (pendidikan)
F-Future events (kejadian-kejadian yang akan datang)

Skala spiritual Well-Being (SWB) memiliki 20 hal yang menjadi

pengkajian pandangan pada individu tentang kehidupan dan hubungan
dengan kekuatan tertinggi (Gray, 2006).
Alat pengkajian spiritual yang efektif seperti B-E-L-I-E-F dan skala
SWB mudah digunakan dan membantu perawat mengingat halpenting yang
dikaji. Respons terhadap alat pengkajian biasanya akan menunjukkan hal
yang memerlukan investigasi segera. Sebagai contoh, setelah menggunakan
alat pengkajian, seorang perawat menemukan bahwa seorang klien
memiliki kesulitan untuk menerima perubahan, perawat akan memerlukan
waktu untuk memahami bagaimana klien menerima dan mengatasi penyakit
baru. Perawat menggunakan pengkajian dengan pertanyaan yang
berdasarkan prinsip spiritual. Hal ini biasanya tepat untuk dilakukan ketika
nilai-nilai dan kepercayaan klien sama dengan perawat. Ketika perawat
memahami keseluruhan pendekatan terhadap pengkajian spiritual, mereka
dapat masuk kedalam diskusi yang mendalam dengan klien mereka,
mendapatkan kesadaran terbesar tentang sumber daya personal klien
membawa kepada suatu kondisi, dan menggabungkan sumber daya kedalam
rencana keperawatan yang efektif.
Pengkajian aspek spiritual memerlukan hubungan interpersonal
yang baik dengan pasien. Pengkajian sebaiknya dilakukan setelah perawat
dapat membentukhubungan yang baik dengan pasien atau dengan orang
terdekat pasien, atau perawat telah merasa nyaman untuk
membicarakannya. Pengkajian yang perlu dilakukan meliputi :
a. Pengkajian data subyektif
Pedoman pengkajian ini disusun oleh Stoll (dalam Kozier,
2005), yang mencangkup konsep ketuhanan, sumber kekuatan dan
harapan, praktek agama dan ritual, dan hubungan antara keyakinan
spiritual dan kondisi kesehatan.
b. Pengkajian data obyektif
Pengkajian data obyektif dilakukan melalui pengkajian
klinik yang meliputi pengkajian afek dan sikap, dan perilaku,
verbalisasi, hubungan interpersonal, dan lingkungan. Pengkajian
data obyektifterutama dilakukan melalui observasi. Pengkajian
tersebut meliputi :
1) Afek dan sikap. Apakah pasien tampak kesepian, depresi, marah,
cemas, agitasi, apatis, atau preokupasi?
2) Perilaku. Apakah pasien tampak berdoa sebelum makan,
membaca kitab suci atau buku keagamaan? Apakah pasien
seringkali mengeluh, tidak dapat tidur, bermimpi buruk, dan
berbagai bentuk gangguan tidur lainnya, serta bercanda yang
 tidak sesuai atau mengekspresikan kemarahannya terhadap
agama?
3) Verbalisasi. Apakah pasien menyebut Tuhan, doa, rumah ibadah,
atau topik keagamaan lainnya? Apakah pasien pernah minta
dikunjungi oleh pemuka agama? Apakah pasien mengekspresikan
rasa takutnya terhadap kematian?
4) Lingkungan. Apakah pasien membawa kitab suci atau
perlengkapan ibadah lainnya? Apakah pasien menerima kiriman
tanda simpati dari unsure keagamaan dan apakah pasien memakai
tanda keagamaan (misalnya memakai jilbab).
2.5.8 Pengkajian Fungsi Sosial
Pengkajian fungsi sosial ini lebih ditekankan pada
hubungan lansia dengan keluarga sebagai peran sentralnya dan
informasi tentang jaringan pendukung. Hal ini penting dilakukan
karena perawatan jangka panjang membutuhkan dukungan fisik
dan emosional dari keluarga. Pengkajian aspek fungsi sosial dapat
dilakukan dengan menggunakan alat skrining singkat untuk
mengkaji fungsi social lanjut usia, yaitu APGAR keluarga
(Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve)(Husna,
2014). Instrument APGAR adalah :
Saya puas bisa kembali pada keluarga saya yang ada untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya (adaptasi).
1. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu
dang mengungkapkan masalah dengan saya (hubungan).
2. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan).
3. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan efek
dan berespons terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai (afek).
4. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama.
 Penilaian: Pertanyaan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-
kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0).
2.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas
2. Koping individu inefektif
3. Resiko mencederai orang lain
2.7 Rencana Asuhan Keperawatan Klien Dengan Kecemasan
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Definisi ansietas : Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas
Kondisi emosi dan keperawatan selama 3x Observasi
pengalaman subjektif pertemuan ansietas klien 1. Identifikasi
individu terhadap objek berkurang, dengan kriteria kemampuan
yang tidak jelas dan spesifik hasil : mengambil keputusan
akibat antisipasi bahaya 1. Perilaku gelisah 2. Monitor tanda-tanda
yang memungkinkan menurun ansietas
individu melakukan 2. Perilaku tegang 3. Periksa ferekuensi nadi,
tindakan untuk menghadapi menurun TD dan suhu sebelum
ancaman. 3. Keluhan pusing dan sesudah latihan
menurun Terapeutik
4. Konsentrasi membaik 1. Ciptakan suasana
5. Kontak mata membaik terapeutik untuk
6. Pola tidur membaik menumbuhkan
kepercayaan
2. Pahami situasi yang
membuat ansietas
3. Dengarkan dengan
penuh perhatian
4. Berikan indormasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
 5. Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
Edukasi
1. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan presepsi
2. Informasikan secara
aktual mengenai
diagnosa, pengobatan
dan prognosis
3. Latih teknik relaksasi
4. Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang
tersedia
5. Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
6. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
7. Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih

2.8 EVALUASI
Evaluasi terhadap kecemasan dapat di lihat dari pasien yang selalu khawatir
dengan kematian dan mampu mengenali kecemasannya dengan respon subjektif klien
mengatakan tahu arti cemas, klien mengatakan lebih senang diam memikirkan masalah
 sendiri sedangkan respon objektif ekspresi wajah tampak gelisah, klien menjawab
pertanyaan yang diajukan, klien mampu  mengenal kecemasannya. Kecemasan itu pula
dapat diartikan sebagai reaksi yang timbul karena ancaman yang tidak menentu.
Pencegahan dari kecemasan itu dapat dilakukan dengan cara perawat memberikan
dorongan kepada pasien untuk mengembangkan kepercayaan diri, serta sering
mendekatkan diri kepada Allah.

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 IDENTITAS
Nama : Ny ”S”
Alamat : dsn.keboan kabupaten jombang
Jenis kelamin :
(1.) Laki-laki () Perempuan
Umur :
() Middle Age (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status :
() Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
() Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
() Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP () SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti/ keluarga :
(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun () > 3 tahun
Sumber pendapatan :
(1) Ada, jelaskan 6x panen sawah 5jt
(2) Tidak, jelaskan ………………………..
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada, istri (Ny.G)
(2) Tidak …………………..
Riwayat Pekerjaan : tidak ada
3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada () Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur
(11) lain-lain:.........................

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
() Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur
(11) lain-lain:.........................

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM () Hipertensi (9) lain-lain:.........................
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik () Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:.........................

3.1.3 STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :
() Tegap (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis
1. Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36’c
(2) Tekanan darah : 140/80 mmhg
(3) Nadi : 82 x/menit
(4) Respirasi : 22 x/menit
(5) Berat badan : 55 kg
(6) Tinggi badan : 162
(7) Status Gizi : baik
3.1.4 PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1.Kepala :
Kebersihan : bersih
Kerontokan rambut : tidak
Keluhan : tidak
2. Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : ikterik
Penglihatan : tajam
Peradangan : tidak
Riwayat katarak : tidak
Keluhan : tidak
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3. Hidung
 Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal simestris
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
8. Abdomen
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 14 kali/menit
9. Genetalia
 Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5,5,5,5
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak
Refleks
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak
3.1.5 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Cemas : tidak ya, jelaskan kangen anak dan cucunya jarang
berkunjung kerumahnya karena adanya covid 19
Stessor psikologis : di rumah
Mekanisme koping: adaptif maladaptif , jelaskan : jika kangen dibuat minum kopi
sama rokokan
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Motivasi penghuni panti/tinggal bersama keluarga:
 (1) Kemauan sendiri
(2) Terpaksa
3.1.6 Pengkajian masalah emosional:
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur : susah tidur karena kangen anak dan cucu
(2) Apakah klien sering merasa gelisah : tidak
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau

lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan : tidak ada
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : tidak ada
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : tidak
(5) Cenderung mengurung diri : tidak, kumpul sama tetangga ngopi
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka
masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional

2. SKALA DEPRESI GERIATRIK

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

Ya □ Tidak
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
 menarik minat anda ?
□ Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
□ Ya  Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
□ Ya  Tidak
5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
Ya □ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
□ Ya Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
 Ya □ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

□ Ya  Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
 Ya □ Tidak
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya Tidak
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?

 Ya □ Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
□ Ya  Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
 Ya □ Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
□ Ya Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
pada anda ?
  Ya □ Tidak

Skor : 2
- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.

3. PENILAIAN DEPRESI MENURUT BECK AT, BECK RW:

1. Kesedihan
1. Saya tidak merasa sedih 
1. Saya merasa sedih
2. Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
3. Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2. Pesimisme
1. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan 
2. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
3. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
4. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
3. Rasa kegagalan
1. Saya tidak merasa gagal
2. Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
3. Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan 
4. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)
4. Ketidakpuasan
1. Saya tidak merasa tidak puas 
2. Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan
3. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
 4. Saya tidak puas dengan segalanya
5. Rasa bersalah
1. Saya tidak kecewa dengan diri sendiri 
2. Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
3. Saya merasa sangat bersalah
4. Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
6. Tidak menyukai diri sendiri
1. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 
2. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
3. Saya muak dengan diri saya sendiri
4. Saya benci diri saya sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
1. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri 
2. Saya merasa lebih baik mati
3. Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
4. Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
8. Menarik diri dari sosial
1. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
2. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
3. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka 
4. saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
9. Keragu-raguan
1. Saya membuat keputusan yang baik 
2. Saya berusaha mengambil keputusan
3. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
4. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
10. Perubahan Gambaran Diri
 1. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumya

2. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
3. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
4. Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan
11. Kesulitan Kerja
1. Saya tidak bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
2. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu 
3. Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan untuk melakukan sesuatu
4. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
12. Keletihan
1. Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya 
2. Saya merasa lelah dari yang biasanya
3. Saya merasa lebih untuk melakukan sesuatu
4. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
13. Anoreksia
1. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 
2. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
3. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
4. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Skor : 5
0-4: Depresi tidak ada atau minimal
4– 7: Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
16 ke atas : depresi berat

Sosial:
Hubungan dengan orang lain dalam wisma/di dalam keluarga :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
 (3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama 
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti/di masyarakat:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama 
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/di masyarakat:
(1) Selalu
(2) Sering 
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

5. APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Selal Tdk
No Fungsi URAIAN Kadang2
u pernah
1. Adaptatio Saya merasa puas karena saya dapat meminta
n bantuan keluarga (teman-teman) saya saat ada 
sesuatu yang mengganggu saya.
2. Partnershi Saya merasa puas karena keluarga (teman-
p teman) saya membicarakan setiap hal dan 
 berbagai masalah dengan saya.
3. Growth Saya merasa puas karena keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung 
keinginan saya untuk terlibat dalam aktivitas
atau kegiatan baru.
4. Affection Saya merasa puas karena keluarga (teman-
teman) saya memperlihatkan kasih sayang dan 
berespons terhadap emosi saya, seperti rasa
marah, penderitaan, dan kasih sayang.
5. Resolve Saya merasa puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya dan saya meluangkan waktu 
bersama-sama.

Skor : 5
INTERPRETASI HASIL :
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang 
> 6 = Fungsi baik
Spiritual:
Aktivitas ibadah : selalu dilaksanakan
Hambatan : tidak ada
6. PENGKAJIAN TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL/ASPEK KOGNITIF
LANSIA

1. SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS

QUESIONER).
Benar Salah Nomor
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
Pertanyaan
Tanggal berapa sekarang?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
  9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH : 0
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh 
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Skor Skor
Maksimum Lansia ORIENTASI
5 ( 5 ) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan
( musim ) apa ?
5 ( 5 ) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah), (kec),
(kabupaten/kota), (Propinsi)
REGISTRASI
3 ( 3 )
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk
tiap benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama
tersebut. Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah , ulanglah penyebutan ke 3 nama benda
tersebut, sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( 1 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1
angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan. (93, 86, 79, 72, 65).

Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal ( a-

i-n-u-d )

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

 3 ( 0 ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan
diatas. Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.

BAHASA
9 ( ) a. Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil
dan arloji )
( 2 angka ) 2
b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan Atau
Tapi ” ( 1 angka ) 0
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakanlah di lantai ( 3
angka ) 3
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ”
PEJAMKAN MATA ANDA ” ( 1 ANGKA ) 1
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka ) 1
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka ) 1

Skor Total (22 )

Skor Nilai : 24 – 30 : Normal/tidak ada gangguan kognitif

Nilai : 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang 
Nilai : 0 – 17 : Gangguan kognitif berat

7. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari 
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari 
(4) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis 
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
Makanan tambahan
(1) Dihabiskan 
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari 
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman
() Air putih (2) Teh () Kopi (4) susu (5) lainnya, ……………..

8. Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 -
 jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 -
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 
7. Lebih sering makan sendirian 1 
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 -
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 -
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 -
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 11
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk 

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam() 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia () sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
() santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari 
(3) Lainnya, ………………….
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras () Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada 
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari 
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih 
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, tidak ada
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun 
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
Gangguan aktifitas, Jelaskan:........................................
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari 
(4) < 1 kali sehari
Memakai sabun
 (1) ya (3) tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari 
(3) Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi
(1) ya  (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari 
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
9. Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :
N AKTIVITAS NILAI SKORE
O
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10 
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15 
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, 0 5
mencukur dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak 10 15
mampu berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
 JUMLAH 100
Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri 
9 Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS
A . Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan
mandi.  (mandiri)
B . Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan.
F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G . Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, atau F.
Hasil Indeks KATZ: A
Jelaskan: mandiri

10. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME,

dan Ginter, SF, 1998)
KRITERIA NILAI
a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
     bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
     ** tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila 0
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
      ** menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
       bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
      **tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
      duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
      **menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0
      ** menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 0
      **klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
      perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
     ** menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
          gerakan mengapai sesuatu 0
      **tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan       
          Membungkuk 0
      **tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan
        minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
     ** ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
        ketinggian langkah kaki 0
     **  kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
        kontinuitas langkah kaki 0
     ** setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
        kesimetrisan langkah 0
      **langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
        penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
      **tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
        berbalik 0
     ** berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Jumlah 0
Keterangan:
          0 – 5 resiko jatuh rendah 
          6 – 10 resiko jatuh sedang
          11 – 15 resiko jatuh tinggi
11. THE TIMED UP AND GO TEST (TUG TEST)
NO LANGKAH
1 Posisi Pasien Duduk Dikursi
2 Minta Pasien Berdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah (3meter), Kembali Ke Kursi,
Ukur Waktu Dalam Detik

Interpretasi hasil:
Score: 8
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah 
11 -19 detik : risiko jatuh rendah-sedang
20 –29 detik : risko jatuh sedang – risiko tinggi
≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi
3.1.6 PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
1. Bentuk bangunan :
() Rumah ( ) Petak ( ) asrama ( ) paviliun
2. Jenis bangunan :
() Permanen ( ) Semi permanen ( ) non permanen
3. Atap rumah
() Genting ( ) seng ( ) ijuk ( ) kayu ( ) asbes
4. Dinding
() Tembok ( ) Kayu ( ) bambu lainya,
 5. Lantai
( ) semen ( ) tegel () keramik () tanah ( ) lainnya, ……………….
6. Kebersihan lantai
() baik ( ) kurang
7. Ventilasi
( ) < 15 % luas lantai () 15 % luas lantai
8. Pencahayaan
( Baik ( ) kurang Jelaskan, ……………………………………
9. Pengaturan penataan perabot
() baik ( ) kurang
10. Kelengkapan alat rumah tangga
11. () lengkap ( ) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………
SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK) :
( ) PDAM () Sumur ( ) Mata air ( ) sungai ( ) lainnya,
2. Penyediaan air minum
( ) air rebus sendiri () Beli (aqua) ( ) air biasa tanpa rebus
3. Pengelolaan jamban
( ) bersama ( ) kelompok () pribadi ( ) lainnya, ………………………
4. Jenis jamban :
( ) Leher angsa ( ) cemplung terbuka () Cemplung tertutup ( ) Lainnya
5. Jarak dengan sumber air
( ) < 10 meter () > 10 meter
6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
() Lancar () Tidak lancar
7. Petugas sampah
( ) ditimbun () dibakar ( ) daur ulang ( ) dibuang sembarang tempat
( ) dikelola dinas
8. Polusi udara
( ) Pabrik () Rumah tangga ( ) industri ( ) Lainnya,
9. Pengelolaan binatang pengerat
 () tidak ( ) ya, ( ) dengan racun ( ) dengan alat ( ) lainnya,
FASILITAS
1. Peternakan
() ada () tidak Jenis, ayam
2. Perikanan
( ) ada ( ) tidak Jenis,
3. Sarana olah raga
( ) ada () tidak Jenis,
4. Taman
( ) ada () tidak Luasnya,
5. Ruang pertemuan
() ada ( ) tidak Luasnya, ………………………………
6. Sarana hiburan
( ) ada () tidak Jenis, …………………………………….
7. Sarana ibadah
() ada ( ) tidak Jenis, musollah

3.1.7 KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
1. Penanggulangan kebakaran ( ) ada () tidak
2. Penanggulangan bencana ( ) ada () tidak
Transportasi
1. Kondisi jalan masuk panti/rumah
() rata ( ) tidak rata ( ) licin () tidak licin
2. Jenis transportasi yang dimiliki
( ) Mobil () sepeda motor ( ) lainnya, ……………
Jumlah : 1
Komunikasi
1. Sarana komunikasi
() ada ( ) tidak ada
 2. Jenis komunikasi yang digunakan :
() telphon ( ) kotak surat ( ) fax ( ) lainnya,
3. Cara penyebaran informasi :
() Langsung ( ) tidak langsung ( ) Lainnya,
3.2 INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis : ansietas
2. Hasil Pemeriksaan Lab : tidak ada
3. Pengobatan dan Terapi Medis : tidak ada

3.3 ANALISA DATA

No DATA Interprestasi Masalah
[Etologi] [Problem ]

1. DS: Koping individu Ansietas

Pasien mengatakan cemas karena tidak efektif
anak dan cucunya jarang
berkunjung ke rumahnya karena Ansietas
adanya corona
DO:
1. k/u lemah
2. Pasien tampak gelisah
3. Kesadaran composmentis
4. Mucosa bibir lembab
5. TTV :
- TD : 140/80 mmHg
- N : 90x/menit
- S : 36’c
- RR : 22 x/menit

3.4 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ansietas sedang
2. Koping individu tidak efektif
3.5 RENCANA KEPERAWATAN
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA/HASIL
1. Ansietas sedang Setelah dilakukan Reduksi Ansietas Observasi
tindakan Observasi Dengan
keperawatan selama 1. Identifikasi melakukan
2 x 24 jam kemampuan monitoring
diharapkan tingkat mengambil pada cemas
kecemasan menurun keputusan klien, dapat
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda- membantu
1. Perilaku gelisah tanda ansietas perawat dalam
menurun 3. Periksa ferekuensi menentukan
2. Perilaku tegang nadi, TD dan suhu tindakan
menurun sebelum dan lanjutan yang
3. Keluhan pusing sesudah latihan akan dilakukan
menurun Terapeutik pada klien.
4. Konsentrasi 1. Pahami situasi yang
membaik membuat ansietas Terapeutik
5. Kontak mata 4. Dengarkan dengan Proses
membaik penuh perhatian terapeutik
6. Pola tidur 5. Berikan indormasi dilakukan
membaik tertulis tentang supaya kriteria
7. Tanda-tanda persiapan dan hasil dapat
vital batas prosedur teknik terpenuhi dan
normal relaksasi masalah
(Frekuensi nadi 6. Motivasi keperawatan
60-100 x/menit) mengidentifikasi dapat teratasi.
situasi yang
memicu kecemasan Edukasi
Edukasi Pemberian
1. Anjurkan edukasi kepada
 mengungkapkan klien bertujuan
perasaan dan supaya klien
presepsi dapat
2. Latih teknik memahami dan
relaksasi kooperatif
3. Jelaskan tujuan, dalam setiap
manfaat, batasan tindakan yang
dan jenis relaksasi akan
yang tersedia dilakukan.
4. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
5. Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi
6. Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang dipilih

1.6 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL / DX KEP IMPLEMENTASI TTD
JAM
1. 14 februari 2021 Ansietas Observasi
(08.00) 1. Monitor tanda-tanda ansietas
Hasil : klien tampak gelisah
2. Periksa ferekuensi nadi, TD
dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
TD : 140/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36’C
Terapeutik
1. Pahami situasi yang
membuat ansietas
Hasil : klien merasa
cemas jika teringat anak
dan cucunya
2. Mendengarkan dengan
penuh perhatian
Hasil : klien bercerita apa
yang membuat ia cemas
3. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Hasil : klien memahami dan
akan siap mengikuti
Edukasi
- melatih teknik relaksasi
Hasil : klien
melakukanteknik relaksasi
nafas dalam
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
 yang tersedia
Hasil : mengerti apa yang
dijelaskan
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
Hasil : klien akan
melakukan saat cemas
kambuh.

2.
15 februari 2021 Ansietas Observasi
(08.00) 3. Monitor tanda-tanda ansietas
Hasil : klien tampak gelisah
4. Periksa ferekuensi nadi, TD
dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
TD : 150/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36’C
Terapeutik
4. Pahami situasi yang
membuat ansietas
Hasil : klien merasa
cemas jika teringat anak
dan cucunya
5. Mendengarkan dengan
penuh perhatian
 Hasil : klien bercerita apa
yang membuat ia cemas
6. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Hasil : klien memahami dan
akan siap mengikuti
Edukasi
- melatih teknik relaksasi
Hasil : klien
melakukanteknik relaksasi
nafas dalam
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia
Hasil : mengerti apa yang
dijelaskan
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
Hasil : klien akan
melakukan saat cemas
3.
kambuh.

16 februari 2021 Ansietas Observasi

(08.00) 5. Monitor tanda-tanda ansietas
Hasil : klien tampak tidak gelisah
6. Periksa ferekuensi nadi, TD
dan suhu sebelum dan
 sesudah latihan
TD : 130/80 mmHg
N : 91x/menit
RR : 20x/menit
S : 36’C
Terapeutik
7. Pahami situasi yang
membuat ansietas
Hasil : klien merasa
cemas jika teringat anak
dan cucunya
8. Mendengarkan dengan
penuh perhatian
Hasil : klien bercerita apa
yang membuat ia cemas
9. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Hasil : klien memahami dan
akan siap mengikuti
Edukasi
- melatih teknik relaksasi
Hasil : klien
melakukanteknik relaksasi
nafas dalam
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia
Hasil : mengerti apa yang
dijelaskan
- Anjurkan rileks dan
 merasakan sensasi relaksasi
Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
Hasil : klien akan
melakukan saat cemas
kambuh.

1.7 EVALUASI
NO TANGGAL / JAM DX KEP EVALUASI TTD
1. S:
14 februari 2021 Ansietas
klien mengatakan cemas kepada anak
(08.00)
dan cucunya karena jarang
berkunjung adanya corona
O:
- k/u : lemah
- kesadaran : composmentis
- klien tampak gelisah
- mukosa bibir : lembab
- TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 36c
RR: 22x/menit
A : ansietas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Pemantauan tanda vital
- Observasi tingakatan ansietas
2. S:
15. februari Ansietas
klien mengatakan cemas kepada anak
2021
dan cucunya karena jarang
(10.00)
berkunjung adanya corona
O:
- k/u : lemah
- kesadaran : composmentis
- klien tampak gelisah
- mukosa bibir : lembab
- TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 90x/menit
 S : 36c
RR: 22x/menit
A : ansietas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Pemantauan tanda vital
Observasi tingakatan ansietas

16 februari 2021 Ansietas S:

3. (10.00) Pasien mengatakan sudah tidak cemas
O:
- k/u : lemah
- kesadaran : composmentis
- klien tidak tampak meringis
A : ansietas teratasi
P : Intervensi dihentikan

1.8 LAMPIRAN
 DAFTAR PUSTAKA

Azizah, Lilik Ma'rifatul, Zainuri Imam, Akbar Amar. 2016. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan
Jiwa. Yogyakarta: Indomedia Pustaka.
Gunarsa, Singgih D. 1995. Psikologi Keperawatan. Jakarta: PT. BPK Gunung
Mulia.
Hawari, D. 2008. Manajemen Stres Cemas dan Depresi . Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.
Mansjoer, A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. 3rd ed. Jilid 1. Jakarta :
Penerbit Aesculapius
Stuart, Gail W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. 5th ed. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Nurjannah, I. 2010. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa Manajemen.
Proses Keperawatan dan Hubungan Terapeutik Perawat-Klien. Yogyakarta
: Penerbit MocoMedia.
Suliswati, dkk. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Viedebeck, Sheila L. 2008. Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.