LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.S DENGAN HIPERTENSI DI

JL. ARIS MUNANDAR RT004/RW001 KOTA MALANG

DI SUSUN OLEH :

LINDA PERMATASARI

201820461011086

PROGRAM PENDINDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GERONTIK

(HIPERTENSI)

Telah disetuji :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Susilowati, S.Kep, Ns Anggraini Dwi Kurnia, S.Kep, Ns, MNS

 HIPERTENSI PADA LANSIA

KONSEP TEORI
Pada bab ini akan dibahas mengenai konsep teori yang memuat: Konsep
Lansia, Konsep dan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Hipertensi.
1. Konsep Teori Lansia
1.1. Batasan Lansia
Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), lanjut usia meliputi:
a. Usia pertengahan (middle age) ialah kelompok usia 45 sampai 59 tahun.
b. Lanjut usia (elderly) antara 60 – 74 tahun.
c. Lanjut usia tua (old) antara 75 – 90 tahun.
d. Usia sangat tua (very old) di atas 90 tahun.

1.2. Proses Menua

Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti
seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa
dan masa tua (Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis
maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemuduran secara
fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor,
rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan
lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitivitas emosional meningkat
dan kurang gairah.
Meskipun secara alamiah terjadi penurunan fungsi berbagai organ, tetapi
tidak harus menimbulkan penyakit oleh karenanya usia lanjut harus sehat. Sehat
dalam hal ini diartikan:
1) Bebas dari penyakit fisik, mental dan sosial,
2) Mampu melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari,
3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo,
1996)
Akibat perkembangan usia, lanjut usia mengalami perubahan – perubahan
yang menuntut dirinya untuk menyesuakan diri secara terus – menerus. Apabila
proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah
berbagai masalah. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto
(1994) menyebutkan masalah – masalah yang menyertai lansia yaitu:
1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain,
2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola
hidupnya,
3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal
atau pindah,
4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah
banyak dan
5) Belajar memperlakukan anak – anak yang telah tumbuh dewasa. Berkaitan
dengan perubahan fisk, Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang
mendasar adalah perubahan gerak.
Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Pertama minat terhadap
diri makin bertambah. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang.
Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat, terakhir minta terhadap
kegiatan – kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Untuk itu
diperlukan motivasi yang tinggi pada diri usia lanjut untuk selalu menjaga
kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Motivasi tersebut diperlukan
untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan
kebugaran fisiknya.
Berkaitan dengan perubahan, kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa
perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya
terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya.
Bagaimana sikap yang ditunjukkan apakah memuaskan atau tidak memuaskan,
hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman
pribadinya. Perubahan ynag diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang
berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan, ekonomi/pendapatan dan
peran sosial (Goldstein, 1992)
Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Ciri – ciri
penyesuaian yang tidak baik dari lansia (Hurlock, 1979, Munandar, 1994) adalah:
1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya.
2) Penarikan diri ke dalam dunia fantasi
3) Selalu mengingat kembali masa lalu
 4) Selalu khawatir karena pengangguran,
5) Kurang ada motivasi,
6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik, dan
7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan.
Di lain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah:
minat yang kuat, ketidaktergantungan secara ekonomi, kontak sosial luas,
menikmati kerja dan hasil kerja, menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan
memiliki kekhawatiran minimal trehadap diri dan orang lain.

1.3. Teori Proses Menua

1.3.1. Teori-teori Biologi
a) Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory)
Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk spesies –
spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia
yang diprogram oleh molekul – molekul / DNA dan setiap sel pada
saatnya akan mengalami mutasi. Sebagai contoh yang khas adalah mutasi
dari sel – sel kelamin (terjadi penurunan kemampuan fungsional sel).
b) Pemakaian dan rusak
Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel – sel tubuh lelah (rusak)
c) Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory)
Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu zat
khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang tidaktahan terhadap zat
tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit.
d) Teori “immunology slow virus” (immunology slow virus theory)
Sistem imune menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan masuknya
virus kedalam tubuh dapat menyebabkab kerusakan organ tubuh.
e) Teori stres
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan tubuh.
Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan
internal, kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah
terpakai.
f) Teori radikal bebas
 Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak stabilnya radikal bebas
(kelompok atom) mengakibatkan osksidasi oksigen bahan-bahan organik
seperti karbohidrat dan protein. Radikal bebas ini dapat menyebabkan
sel-sel tidak dapat regenerasi.
g) Teori rantai silang
Sel-sel yang tua atau usang , reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang
kuat, khususnya jaringan kolagen. Ikatan ini menyebabkan kurangnya
elastis, kekacauan dan hilangnya fungsi.
h) Teori program
Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah
setelah sel-sel tersebut mati.
1.3.2. Teori Kejiwaan Sosial
a) Aktivitas atau kegiatan (activity theory)
Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah kegiatan
secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa usia lanjut yang sukses
adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial.
Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut
usia. Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar
tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia
b) Kepribadian berlanjut (continuity theory)
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Teori
ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pada teori ini menyatakan
bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat
dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki.
c) Teori pembebasan (disengagement theory)
Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara
berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya.
Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun, baik
secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjaadi kehilangan
ganda (triple loss), yakni :
1. kehilangan peran
2. hambatan kontak sosial
3. berkurangnya kontak komitmen
1.4. Permasalahan yang terjadi pada lansia
Berbagai permasalahan yang berkaitan dengan pencapaian kesejahteraan lanjut
usia, antara lain: (Setiabudhi, T. 1999 : 40-42)
1. Permasalahan umum
a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan.
b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota keluarga yang
berusia lanjut kurang diperhatikan , dihargai dan dihormati.
c) Lahirnya kelompok masyarakat industri.
d) Masih rendahnya kuantitas dan kulaitas tenaga profesional pelayanan
lanjut usia.
e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan
lansia.
2. Permasalahan khusus :
a) Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya masalah baik
fisik, mental maupun sosial.
b) Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia.
c) Rendahnya produktifitas kerja lansia.
d) Banyaknya lansia yang miskin, terlantar dan cacat.
e) Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada tatanan
masyarakat individualistik.
f) Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang dapat
mengganggu kesehatan fisik lansia

1.5. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Proses Menua

a. Hereditas atau ketuaan genetik
b. Nutrisi atau makanan
c. Status kesehatan
d. Pengalaman hidup
e. Lingkungan
f. Stres
1.6. Perubahan-perubahan yang terjadi pada Lansia
1) Perubahan fisik
Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistim organ tubuh,
diantaranya sistim pernafasan, pendengaran, penglihatan, kardiovaskuler,
sistem pengaturan tubuh, muskuloskeletal, gastro intestinal, genito
urinaria, endokrin dan integumen.
2) Perubahan mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental :
a) Pertama-tama perubahan fisik, khsusnya organ perasa.
b) Kesehatan umum
c) Tingkat pendidikan
d) Keturunan (hereditas)
e) Lingkungan
f) Gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian.
g) Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan.
h) Rangkaian dari kehilangan , yaitu kehilangan hubungan dengan
teman dan famili.
i) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap
gambaran diri, perubahan konsep dir.
3) Perubahan spiritual
Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya (Maslow,
1970)
Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaanya , hal ini terlihat dalam
berfikir dan bertindak dalam sehari-hari (Murray dan Zentner, 1970).
KONSEP DASAR HIPERTENSI

2.1 Pengertian Tekanan Darah

Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri.
Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi dan disebut tekanan
sistolik. Tekanan diastolik adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung
beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan
sistolik terhadap tekanan diastolik, dengan nilai dewasa normalnya berkisar
dari 100/60 sampai 140/90. Rata-rata tekanan darah normal biasanya
120/80 (Smeltzer & Bare, 2001).
Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di
dalam pembuluh darah. Organ jantung dan pembuluh darah berperan
penting dalam proses ini dimana jantung sebagai pompa muskular yang
menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah, dan pembuluh darah yang
memiliki dinding yang elastis dan ketahanan yang kuat. Sementara itu
Palmer (2007) menyatakan bahwa tekanan darah diukur dalam satuan
milimeter air raksa (mmHg).
2.2 Pengertian Hipertensi
`Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah arteri yang peristen.
Hipertensi atau penyakit darah tinggi sebenarnya adalah suatu gangguan
pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang
dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang
membutuhkan. Menurut WHO (World Health Organization) batas
tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 120-140 mmHg sistolik
dan 80-90 mmHg diastolik. Jadi, seseorang disebut mengidap hipertensi
bila tekanan darahnya selalu terbaca di atas 140/90 mmHg. Hipertensi
menjadi masalah kesehatan masyararakat yang serius, karena jika tidak
terkendali akan berkembang dan menimbulkan komplikasi yang berbahaya.
Akibatnya bisa fatal karena sering timbul komplikasi, misalnya stroke
(pendarahan otak), penyakit jantung koroner, dan gagal ginjal.
2.3 Penyebab Hipertensi
Secara umum hipertensi disebabkan oleh :
a. Asupan garam yang tinggi
b. Strees psikologis
 c. Faktor genetik (keturunan)
d. Kurang olahraga
e. Kebiasaan hidup yang tidak baik seperti merokok dan alkohol
f. Penyempitan pembuluh darah oleh lemak/kolesterol tinggi
g. Peningkatan usia
h. Kegemukan
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu:
a. Hipertensi Primer (Esensial)
Hipertensi primer disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak
diketahui penyebabnya. Faktor yang mempengaruhinya yaitu :
genetic, lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis sistem rennin.
Anglotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor
yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok, alcohol dan
polisitemia.
b. Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom
cushing dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :
a. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140
mmHg dan / atau tekanan diastolic sama dengan atau lebih besar
dari 90 mmHg.
b. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari
160 mmHg dan tekanan diastolic lebih rendah dari 90 mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katup jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung
memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi
dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah
 Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer
untuk oksigenasi.
e. Meningkatnya resisten pembuluh darah perifer
2.4 Tanda dan Gejala dari Hipertensi
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hali ini berari hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur
b. Gejala yang lazim
1) Mengeluh sakit kepala, pusing
2) Lemas, kelelahan
3) Sesak nafas
4) Gelisah
5) Mual
6) Muntah
7) Kesadaran menurun
8) Mimisan
2.5 Klasifikasi Hipertensi
Tekanan darah diklasifikasikan berdasarkan pengukuran rata – rata 2
kali pengukuran pada masing – masing kunjungan. Perbandingan
klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII dan JNC VIII dapat dilihat di
tabel berikut:
Kategori Kategori
Tekanan Darah
Tekanan Tekanan Tekanan Darah
Sistolik
Darah Darah Sistolik (mmHg) Dan/atau
(mmHg)
( JNC VII) ( JNC VII)
Normal Optimal < 120mmHg Dan < 80 mmHg
Pre
_ 120 – 139 mmHg Atau 80 – 89 mmHg
Hipertensi
_ Normal < 130 mmHg Dan < 85mmHg
 Normal
_ 130 – 139 mmHg Atau 85 – 89 mmHg
Tinggi
Hipertensi Hipertensi
Derajat I Derajat 1 140 – 159 mmHg Atau 90 – 99 mmHg
Derajat II _ >160 mmHg Atau > 100 mmHg
_ Derajat 2 160 – 179 mmHg Atau 100 – 109 mmHg
_ Derajat 3 >180 mmHg Atau > 110 mmHg

2.6 Patofisiologi
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui
terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I converting
enzyme (ACE). ACE memegang peran fisiologis penting dalam mengatur
tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen yang diproduksi di hati.
Selanjutnya oleh hormon, renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah
menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin
I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II inilah yang memiliki peranan
kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua aksi utama.
Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH)
dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan
bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan
meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh
(antidiuresis), sehingga menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk
mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan
cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah
meningkat yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah.
Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks
adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan
penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler,
aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan
cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan
diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume
cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan
tekanan darah (Anggraini, Waren, et. al. 2009).
2.7 Pathway
2.8 Faktor Risiko Hipertensi pada Lansia
Hipertensi merupakan salah satu gangguan pada sistem
kardiovaskular yang sering sekali terjadi pada lansia. Dengan bertambahnya
usia, jantung serta pembuluh darah akan mengalami beberapa perubahan
struktur dan fungsi. Salah satu perubahan fungsional terkait dengan
pembuluh darah adalah meningkatnya tekanan sistolik yang akan terjadi
secara progresif. Menurut American Heart Association nilai sistolik 160
mmHg merupakan batas normal tertinggi untuk lansia. Sedangkan menurut
International Society of Hypertension (ISH) tekanan sistolik diatas 140 mmHg
sudah dapat dikatakan sebagai hipertensi derajat I.
Faktor risiko hipertensi secara umum terbagi menjadi dua, yakni
faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan dapat dimodifikasi. Faktor yang
tidak dapat dimodifikasi adalah umur serta genetik, sedangkan faktor yang
dapat dimodifikasi adalah pola makan, aktivitas dan sebagainya. Berikut ini
akan dijelaskan terlebih dahulu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:
a. Umur
Penelitian-penelitian yang dilakukan oleh beberapa ahli
menunjukkan bahwa semakin tua seseorang maka risiko mengalami
hipertensi akan semakin tinggi. Hal tersebut diakibatkan oleh
penurunan elastisitas pembuluh darah arteri seiring dengan
pertambahan umur. Hipertensi bisa dijumpai pada semua usia, namun
paling sering ditemukan pada usia 35 tahun atau lebih dan meningkat
ketika menginjak usia 50 dan 60 tahun. Selain itu pada wanita
menopause akan lebih berisiko mengalami hipertensi. Walaupun belum
dapat dibuktikan dalam penelitian, namun hormon estrogen
diperkirakan dapat meningkatkan konsentrasi HDL dan menurunkan
LDL yang dapat menurunkan risiko terjadi hipertensi.
b. Genetik
Riwayat keluarga merupakan salah satu faktor resiko hipertensi
yang tidak dapat dimodifikasi dan telah terbukti dari banyak penelitian-
penelitian oleh beberapa ahli. Hipertensi cenderung merupakan
penyakit keturunan. Jika salah satu dari orang tua kita mempunyai
hipertensi, sepanjang hidup kita mempunyai 25% kemungkinan
 terkena pula. Jika kedua orang tua kita mempunyai hipertensi,
kemungkinan terkena penyakit tersebut 60% (Sheps, 2005). Selain itu
peran faktor genetik juga dapat dibuktikan dengan ditemukannya
kejadian hipertensi lebih banyak terjadi pada kembar monozigot
daripada heterezigot.
Selain dua faktor risiko di atas terdapat pula beberapa faktor
risiko lain yang dapat dimodifikasi, antara lain:
c. Merokok
Sampai sekarang merokok merupakan satu-satunya faktor
risiko paling penting yang dapat menyebabkan hipertensi pada lansia.
Kandungan-kandungan berbahaya yang terdapat dalam rokok dapat
menyebabkan banyak sekali kerugian pada tubuh, diantaranya,
menurunkan kadar HDL, meningkatkan adhesivtas trombosit dan
kadar fibrinogen, mengganti oksigen dengan karbon dioksida pada
molekul hemoglobin, serta meningkatkan konsumsi oksigen di
miokardium. Oleh karena itu sangatlah penting untuk memberikan
penjelasan kepada lansia tentang keuntungan yang dapat diperoleh
dengan berhenti merokok serta kerugian-kerugian yang akan di dapat
apabila tetap mengkonsumsi rokok tersebut.
d. Hiperlipidemia
Kadar kolesterol pada lansia akan secara alami meningkat
seiring dengan bertambahnya usia. Selain itu hiperlipidemia juga
berkaitan dengan konsumsi lemak jenuh yang erat kaitannya dengan
peningatan berat badan dan nantinya akan menjadi faktor risiko
terjadinya hipertensi. Peningkatan LDL dan penurunan HDL adalah
tanda yang penting untuk penyakit arteri koroner atau aterosklerosis
berkaitan dengan kenaikan tekanan darah baik pada pria maupun
wanita.
e. Diabetes Melitus dan Obestitas
Diabetes merupakan penyakit kronik yang menjadi faktor
risiko independen untuk hipertensi. Ketika viskositas darah
meningkat maka tekanan darahpun akan ikut meningkat. Lansia yang
mengalami diabetes biasanya diikuti dengan obesitas. Penurunan berat
 badan pada lansia akan sangat bukan hanya untuk diabetes namun
untuk hipertensi dan hiperlipidemia yang menyertainya.
f. Gaya Hidup
Aktivitas fisik yang menurun pada lansia dapat pula menjadi
faktor risiko terjadinya hipertensi. Dengan penurunan aktivitas fisik ini
maka tonus otot akan mengalami kehilangan masa otot tak berlemak
yang akan digantikan dengan jaringan lemak yang akan mengakibatkan
penigkatan risiko penyakit kardiovaskular. Aktivitas fisik yang cukup
juga akan menjaga berat badan yang ideal. Selain itu stress dapat pula
berpengaruh pada hipertensi maka gaya hidup sehat sangat dianjurkan
untuk mengurangi risiko hipertensi
g. Diet Tinggi Garam
Berdasarkan penelitian Radecki Thomas E J.D. Orang yang
memiliki kebiasaan konsumsi tinggi garam akan memiliki risiko
hipertensi sebesar 4.35. Garam yang memiliki sifat menarik air, akan
menyebabkan peningkatan volume plasma dan tekanan darah. Lansia
dan ras Afrika Amerika mungkin memiliki sensitivitas tinggi terhadap
intak sodium terhadap perkembangan hipertensi (Vollmer et a., 2001
dalam Miller ).
Selain faktor-faktor diatas terdapat pula peningkatan konsumsi
kafein yang dapat menjadi faktor risisko terjadinya hipertensi.
Meskipun tidak signifikan kafein dan alcohol akan meningkatkan
aktivitas saraf simpatis yang dapat merangsang sekresi corticotrophin
realizing hormone (CRH) yang dapat meningkatkan tekanan darah.
Hipertensi pada lansia dapat mengakibatkan timbulnya asma
dan kencing manis serta pecahnya pembuluh darah di otak sehingga
terjadi kelumpuhan, kesulitan berbicara sampai kematian.
2.9 Pencegahan Hipertensi
Ada tiga cara untuk mencegah hipertensi, yaitu :
a. Pencegahan dengan pola hidup sehat
Menerapkan pola hidup yang sehat dalam keseharian kita
sangat penting dalam pencegahan hipertensi. Sebaliknya pola hidup
yang tidak sehat beresiko tinggi terkena penyakit hipertensi.
Termasuk dalam pola hidup yang tidak sehat misalnya
merokok, minum alkohol, suka makan enak alias banyak mengandung
kolesterol, makanan yang gurih dengan kadar garam berlebih,
minuman berkafein, dll. Sementara pada saat yang sama kurang
berolahraga atau kurang beraktifitas, sering stress, minim air putih,
serta kurang makan buah dan sayuran.
b. Pencegahan dengan medical check up
Mengunjungi seorang dokter atau tenaga para medis, jangan
selalu diartikan mau berobat. Bisa juga dalam rangka pencegahan satu
penyakit, misalnya pencegahan hipertensi. Itulah yang disebut
pencegahan / pemeriksaan secara medis (medical check up).
Orang yang rentan terhadap hipertensi, baik karena faktor
keturunan atau pun gaya hidup, sebaiknya rajin memeriksakan diri
tekanan darahnya ke dokter atau tenaga medis lain. Sebab, darah tinggi
atau hipertensi bila tidak segera diatasi adalah pra kondisi bagi penyakit
lain yang lebih serius. Dengan demikian, mencegah darah tinggi berarti
pula mencegah diri kita dari penyakit lain. Jika dalam pemeriksaan
ditemukan tanda atau gejala hipertensi, seorang dokter akan
memberikan advise penanganannya. Sebaliknya jika tidak berarti
ditemukan gejala apapun.
c. Pencegahan dengan cara tradisional
Indonesia adalah negara yang kaya dengan tanaman obat
tradisional. Beberapa diantara tanaman tradisional (serta hasilnya) yang
bisa menurunkan tekanan darah, misalnya bayam, biji bungan matahari,
kacang-kacangan, dark coklat, pisang, kedelai, kentang, alpukat,
mentimun, bawang putih, daun seledri, belimbing, pace atau
mengkudu, pepaya, selada air, cincau hijau dan lain-lain. Beberapa
tanaman diantaranya sudah diteliti dan diuji secara medis, seperti :
1) Bayam
Bayam merupakan sumber magnesium yang sangat baik. Tidak
hanya melindungi Anda dari penyakit jantung, tetapi juga dapat
mengurangi tekanan darah. Selain itu, kandungan folat dalam
bayam dapat melindungi tubuh dari homosistein yang membuat
bahan kimia berbahaya. Penelitian telah menunjukkan bahwa
tingkat tinggi asam amino (homosistein) dapat menyebabkan
serangan jantung dan stroke.
2) Biji bunga matahari.
Kandungan magnesiumnya sangat tinggi dan biji bunga
matahari mengandung pitosterol, yang dapat mengurangi kadar
kolesterol dalam tubuh. Kolesterol tinggi merupakan pemicu
tekanan darah tinggi, karena dapat menyebabkan penyumbatan
pembuluh darah. Tapi, pastikan mengonsumsi kuaci segar yang
tidak diberi garam.
3) Kacang-kacangan
Kacang-kacangan, seperti kacang tanah, almond, kacang merah
mengandung magnesium dan potasium. Potasium dikenal cukup
efektif menurunkan tekanan darah tinggi.
4) Pisang
Buah ini tidak hanya menawarkan rasa lezat tetapi juga
membuat tekanan darah lebih sehat. Pisang mengandung kalium
dan serat tinggi yang bermanfaat mencegah penyakit jantung.
Penelitian juga menunjukkan bahwa satu pisang sehari cukup untuk
membantu mencegah tekanan darah tinggi.
5) Kedelai
Banyak sekali keuntungan mengonsumsi kacang kedelai bagi
kesehatan. Salah satunya adalah menurunkan kolesterol jahat dan
tekanan darah tinggi. Kandungan isoflavonnya memang sangat
bermanfaat bagi kesehatan.
6) Kentang
 Nutrisi dari kentang sering hilang karena cara memasaknya
yang tidak sehat. Padahal kandungan mineral, serat dan potasium
pada kentang sangat tinggi yang sangat baik untuk menstabilkan
tekanan darah.
7) Cokelat pekat (dark chocolate)
Karena kandungan flavonoid dalam cokelat dapat membantu
menurunkan tekanan darah dengan merangsang produksi nitrat
oksida. Nitrat oksida membuat sinyal otot-otot sekitar pembuluh
darah untuk lebih relaks, dan menyebabkan aliran darah meningkat.
8) Avokad
Asam oleat dalam avokad, dapat membantu mengurangi
kolesterol. Selain itu, kandungan kalium dan asam folat, sangat
penting untuk kesehatan jantung.
Selain dengan tanaman obat tradisional, cara tradisional lain
yang juga dapat menurunkan tekanan darah, sekaligus pencegahan
hipertensi, misalnya terapi bekam dan akupresure. Bekam
merupakan cara tradisional yang sudah sangat terkenal, dan
bermanfaat untuk pencegahan berbagai macam penyakit.
Akupresure juga bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada
penderita hipertensi dengan menekan titik-titik tekannya.

2.10 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
a. Pemeriksaan yang segera seperti :
1) Darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD
2) Urine : Urinelisa dan kultur urine.
3) EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi.
4) Foto dada : apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah
pengobatan terlaksana).
b. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil
pemeriksaan yang pertama) :
1) Kemungkinan kelainan renal : IVP, Renald angiography (kasus
tertentu), biopsi renald (kasus tertentu).
 2) Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal
tab, CT Scan.
3) Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk
Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid (VMA).
(Brooker,2001).

2.11 Penatalaksanaan Hipertensi

Menurut Smeltzer & Bare (2001), mengemukakan bahwa tujuan dari
tiap program penanganan atau penatalaksanaan pasien hipertensi adalah
mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai
dan mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Menurut
Kurniawan (2006) penatalaksanaan pasien hipertensi dapat dilakukan
dengan dua pendekatan yaitu secara nonfarmakologis dan farmakologis :
a. Penatalaksanaan non-farmakologis
Menurut Dalimartha (2008) terapi nonfarmakologis yang dapat
dilakukan pada penderia hipertensi adalah terapi diet, olahraga, dan
berhenti merokok :
1) Terapi diet
a) Diet rendah garam
Pembatasan konsumsi garam sangat dianjurkan, maksimal
2 gr garam dapur perhari dan menghindari makanan yang
kandungan garamnya tinggi. Misalnya telur asin, ikan asin,
terasi, minuman dan makanan yang mengandung ikatan
natrium. Tujuan diet rendah garam adalah untuk membantu
menghilangkan retensi (penahan) air dalam jaringan tubuh
sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Walaupun rendah
garam, yang penting diperhatikan dalam melakukan diet ini
adalah komposisi makanan harus tetap mengandung cukup zat
– zat gizi, baik kalori, protein, mineral, maupun vitamin yang
seimbang. Menurut Dalimartha (2008) diet rendah garam
penderita hipertensi dibagi menjadi 3 yaitu diet garam rendah
I, diet garam rendah II dan diet garam rendah III :
(a) Diet garam rendah I (200-400 mg Na)
 Diet garam rendah I diberikan kepada pasien dengan
edema, asites atau hipertensi berat. Pada pengolahan
makanannya tidak ditambahkan garam dapur. Dihindari
bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya.
(b) Diet garam rendah II (600-800 mg Na)
Diet garam rendah II diberikan kepada pasien dengan
edema, asites, atau hipertensi tidak berat. Pemberian
makanan sehari sama dengan diet garam rendah I. Pada
pengolahan makanannya boleh menggunakan ½ sdt garam
dapur. Dihindari bahan makanan yang tinggi kadar
natriumnya.
(c) Diet garam rendah III (1000 – 1200 mg Na)
Diet garam rendah III diberikan kepada pasien dengan
edema dan atau hipertensi ringan. Pemberian makanan
sehari sama dengan diet garam rendah I. Pada pengolahan
makanannya boleh menggunakan 1 sdt garam dapur.
b) Diet rendah kolesterol dan lemak terbatas
Membatasi konsumsi lemak dilakukan agar kadar
kolesterol darah tidak terlalu tinggi. Kadar kolesterol darah
yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya endapan
kolesterol dalam dinding pembuluh darah. Lama – kelamaan
jika endapan kolesterol bertambah akan menyumbat pembuluh
nadi dan mengganggu peredaran darah. Dengan demikian,
akan memperberat kerja jantung dan secara tidak langsung
memperparah hipertensi. Beberapa hal yang harus diperhatikan
dalam mengatur diet lemak antara lain sebagai berikut :
a) Hindari penggunaan lemak hewan, margarin, dan mentega,
terutama makanan yang digoreng dengan minyak
b) Batasi konsumsi daging, hati, limpa, dan jenis jeroan
lainnya serta sea food (udang, kepiting), minyak kelapa,dan
santan
c) Gunakan susu skim untuk pengganti susu full cream
 d) Batasi konsumsi kuning telur, paling banyak tiga butir
seminggu
c) Makan banyak buah dan sayuran segar
Buah dan sayuran segar mengandung banyak vitamin
dan mineral. Buah yang banyak mengandung mineral kalium
dapat membantu menurunkan tekanan darah yang ringan.
Peningkatan masukan kalium (4,5 gram atau 120-175
mEq/hari) dapat memberikan efek penurunan darah. Selain
itu, pemberian kalium juga membantu untuk mengganti
kehilangan kalium akibat dari rendahnya natrium.

d) Olahraga
Peningkatan aktivitas fisik dapat berupa peningkatan
kegiatan fisik sehari-hari atau berolahraga secara teratur.
Manfaat olahraga teratur terbukti bahwa dapat menurunkan
tekanan darah, mengurangi risiko terhadap stroke, serangan
jantung, gagal ginjal, gagal jantung, dan penyakit pembuluh
darah lainya.
e) Berhenti merokok
Merokok merangsang sistem adrenergik dan
meningkatkan tekanan darah. Berdasarkan penelitian bahwa
ada hubungan yang linear antara jumlah alkohol yang diminum
dengan laju kenaikan tekanan sistolik arteri.
b. Penatalaksanaan Farmakologis
Penatalaksanaan farmakologis untuk hipertensi adalah
pemberian antihipertensi. Tujuan terapi antihipertensi adalah
mencegah komplikasi hipertensi dengan efek samping sekecil mungkin.
Obat yang ideal adalah obat yang tidak mengganggu gaya hidup atau
menyebabkan simptomatologi yang bermakna tetapi dapat
mempertahankan tekanan arteri terkendali. Penurunan tekanan arteri
jelas mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas akibat stroke, gagal
jantung, meskipun terapi terhadap hipertensi ringan dengan obat
belum memperlihatkan banyak harapan dalam mengurangi risiko
penyakit koroner. Jenis obat antihipertensi yang sering digunakan
adalah sebagai berikut :
1) Diuretika
Diuretika adalah obat yang memperbanyak kencing,
mempertinggi pengeluaran garam (NaCl). Obat yang sering
digunakan adalah obat yang daya kerjanya panjang sehingga dapat
digunakan dosis tunggal, diutamakan diuretika yang hemat kalium.
Obat yang banyak beredar adalah Spironolactone, HCT, Chlortalidone
dan Indopanide.

2) Alfa-blocker
Alfa-blocker adalah obat yang dapat memblokir reseptor alfa
yang menyebabkan vasodilatasi perifer serta turunnnya tekanan
darah. Karena efek hipotensinya ringan sedangkan efek
sampingnya agak kuat (hipotensi ortostatik dan takikardi) maka
jarang digunakan. Obat yang termasuk dalam Alfa-blocker adalah
Prazosin dan Terazosin.
3) Beta-blocker
Mekanisme kerja obat Beta-blocker belum diketahui dengan
pasti. Diduga kerjanya berdasarkan beta blokade pada jantung
sehingga mengurangi daya dan frekuensi kontraksi jantung.
Dengan demikian, tekanan darah akan menurun dan daya
hipotensinya baik. Obat yang terkenal dari jenis Beta-blocker adalah
Propanolol, Atenolol, Pindolol dsb.
4) Obat yang bekerja sentral
Obat yang bekerja sentral dapat mengurangi pelepasan non
adrenalin sehingga menurunkan aktivitas saraf adrenergik perifir
dan turunnya tekanan darah. Penggunaan obat ini perlu
memperhatikan efek hipotensi ortostatik. Obat yang termasuk
dalam jenis ini adalah Clonidine, Guanfacine dan Metildopa.
5) Vasodilator
Obat vasodilator mempunyai efek mengembangkan dinding
arteriole sehingga daya tahan perifir berkurang dan tekanan darah
 menurun. Obat yang termasuk dalam jenis ini adalah Hidralazine
dan Ecarazine.
6) Antagonis kalsium
Mekanisme antagonis kalsium adalah menghambat pemasukan
ion kalsium ke dalam sel otot polos pembuluh darah dengan efek
vasodilatasi dan turunnya tekanan darah. Obat jenis antagonis
kalsium yang terkenal adalah Nifedipine dan Verapamil.

7) Penghambat ACE
Obat penghambat ACE ini menurunkan tekanan darah dengan
cara menghambat Angiotensin converting enzim yang berdaya
vasokontriksi kuat. Obat jenis penghambat ACE yang popular
adalah Captopril (Capoten) dan Enalapril.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI
1. Pengkajian
a. Pengkajian Pasien
1) Identitas Pasien
2) Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi
3) Aktivitas Rekreasi
4) Riwayat Keluarga
b. Pola Kebiasaan Sehari-hari (Virginia Handerson)
Menurut teori Virginia Henderson, pengkajian terhadap
kebutuhan pasien dapat dilakukan diantaranya dari segi:
1) Bernafas
Pada saat pengkajian, pada umumnya pasien mengeluh sulit
bernafas.
2) Makan
Pada saat pengkajian pola makan biasanya pasien mengeluh mual .
3) Minum
Pada saat pengkajian, pasien biasanya tidak mengeluhkan
gangguan.
4) Eliminasi BAB & BAK
Pada saat pengkajian, pasien biasanya tidak mengeluhkan
gangguan.
5) Gerak aktivitas
a) Kemampuan ADL :
(1) Kemampuan untuk makan
(2) Kemampuan untuk mandi
(3) Kemampuan untuk toileting
(4) Kemampuan untuk berpakaian
(5) Kemampuan untuk instrumentalia
b) Kemampuan mobilisasi:
Pada saat pengkajian, pasien biasanya mampu mengubah posisi
d itempat tidur, mampu duduk di tempat tidur, namun ketika
pasien berdiri dan berpindah pasien merasakan pusing.
6) Istirahat tidur
 Pasien biasanya mengalami gangguan tidur akibat nyeri dada, sesak,
dan pusing yang dirasakannya.
7) Pengaturan suhu tubuh
Pada saat pengkajian suhu tubuh pasien biasanya berada dalam
rentang normal yaitu 36o C - 37° C.
8) Kebersihan diri
Pada saat pengkajian, pasien biasanya tidak mengalami masalah/
keluhan kebersihan diri.
9) Rasa nyaman
Pada saat pengkajian, biasanya pasien mengatakan sakit pada
bagian kepala, nyeri pada dada, merasa sesak, serta kesemutan pada
ekstremitas.
10) Rasa aman
Pada saat pengkajian pasien biasanya gelisah atau cemas dengan
raut wajah pasien tampak tidak tenang.
11) Sosial
Pada umumnya pasien tidak mengalami gangguan komunikasi atau
hubungan social dengan lingkungan sekitarnya.
12) Pengetahuan belajar
Meliputi kemampuan pasien dalam menerima informasi tentang
penyakitnya, serta nasihat – nasihat yang diberikan oleh perawat
atau dokter, berhubungan dengan penyakitnya.
13) Rekreasi
Pada umumnya pasien lebih banyak beristirahat di rumah atau
fasilitas kesehatan, dengan memanfaatkan fasilitas TV sebagai
hiburan atau berkumpul bersama keluarga. Pada pasien hipertensi
ringan biasanya dianjurkan untuk melakukan latihan fisik seperti
lari, jogging, jalan santai atau bersepeda dan bersenang-
senang. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan teknik relaksasi
untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan.
14) Spiritual
Pada umumnya, pasien tidak memiliki masalah dalam spiritual.
15) Status Kesehatan
 1) Status Kesehatan Saat Ini
Pada umumnya pasien hipertensi mengeluh nyeri kepala dan
kelelahan.
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien memiliki riwayat hipertensi dengan pengobatan yang
tidak terkontrol dan tidak berkesinambungan .Adanya riwayat
penyakit ginjal dan adrenal.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
TTV, BB, GCS
2) Keadaan Umum : lemah
Kesadaran (E:M:V)
TTV, BB/TB
3) Integumen
Kulit lansia keriput ( kerena proses penuaan yang terjadi),
kelenturan dan kelembaban kurang.
4) Kepala
Normal cephali, distribusi rambut merata, beruban, kulit kepala
dalam keadaan bersih, tidak terdapat ketombe ataupun kutu
rambut, wajah simetris, nyeri tekan negatif.
5) Mata
Pasien umumnya mengeluh pandangan kabur.
6) Telinga
Pasien umumnya tidak mengeluhkan gangguan pendengaran yang
berkaitan dengan hipertensi.
7) Hidung dan sinus
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
8) Mulut dan tenggorokan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
9) Leher
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
10) Dada
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
11) Pernafasan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
12) Kardiovaskular
TD= 160/100 mmHg, Nadi = 88x/menit (nadi teraba cukup kuat).
Lansia biasanya mengeluh dadanya berdebar – debar. Terkadang
terasa nyeri dada.
13) Gastrointestinal
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
14) Perkemihan
Pada umumnya pasien mengalami proteinuria.
15) Genitourinaria
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
16) Muskuloskeletal
Lansia biasanya merasakan kesemutan dan keram pada lutut saat
cuaca dingin sehingga sulit berdiri. Tonus otot berkurang, tulang
dada, pipi, klavikula tampak menonjol, terjadi sarkopenia,
ekstremitas atas bawah hangat.
17) Sistem saraf pusat
Lansia biasanya mengalami sedikit penurunan daya ingat, tidak ada
disorientasi, emisi tenang, siklus tidur memendek.
18) Sistem endokrin
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertropi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
c. Nyeri (sakit kepala) b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
d. Kelebihan volume cairan
e. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
f. Ketidakefektifan koping
g. Defisiensi pengetahuan
h. Anisetas
i. Resiko cedera
 3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Penurunan curah NOC NIC
jantung Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Kriteria Hasil 1. Evaluasi adanya nyeri dada
1. Tanda vital dalam 2. Monitor status kardiovaskuler
rentang normal 3. Monitor status pernapasan
2. Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan 4. Monitor abdomen sebagai
3. Tidak ada edema paru, indikator penurunan perfusi
perifer, dan tidak ada 5. Monitor adanya perubahan
asites tekanan darah
4. Tidak ada penurunan 6. Anjurkan untuk menurunkan
kesadaran stres

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuaensi dan irama
pernapasan
5. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2. Intoleransi NOC
aktivitas Energy Conservation
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
3. Tanda-tanda vital
normal
4. Mampu berpindah :
dengan atau tanpa
bantuan alat
5. Status kardiopulmunari
adekuat
6. Sirkulasi status baik
7. Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
3. Nyeri NOC
Pain Control
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Activity Therapy:
1. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitas Medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktifitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu untuk mendapat alat
bantu aktivitas seperti kursi
roda, krek
5. Bantu untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
6. Bantu pasien untuk
mengembankan motivasi diri
dan penguatan
7. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dari faktor presipitasi
2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 2. Melaporkan bahwa nyeri 4. Pilih dan lakukan penanganan
berkurang dengan nyeri (farmakologi,
menggunakan nonfarmakologi, dan
manajemen nyeri interpersonal)
3. Mampu mengenali nyeri 5. Ajarkan tentang teknik
(skala, intensitas, nonfarmakologi
frekuensi, dan tanda 6. Tingkatkan istirahat
nyeri) 7. Monitor penerimaan pasien
4. Menyatakan rasa nyaman tentang manajemen nyeri
setelah nyeri berkurang
Analagesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi.
3. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
4. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
5. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
4. Kelebihan volume NOC NIC
cairan 1. Fluid balance Fluid Management
Kriteria Hasil 1. Pertahankan catatan intake dan
1. Terbebas dari edema output yang akurat
2. Memelihara tekanan 2. Monitor vital sign
vena sentral, tekanan 3. Monitor indikasi
kapiler paru, output retensi/kelebihan cairan
jantung, dan vital sign 4. Kaji lokasi dan luas edema
dalam batas normal
 3. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
4. Menjelaskan indikator
kelebihan cairan
5. Resiko NOC
ketidakefektifan 1. Circulation status
perfusi jaringan Kriteria Hasil
otak 1. Tekanan sistole dan
diastole dalam rentang
normal
2. Tidak ada
ortostatikhipertensi
3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
4. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai
kemampuan
5. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, dan orientasi
6. Membuat kepeutusan
dengan benar
7. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
5. Monitor masukan
makanan/cairan dan hitung
intake cairan kalori
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminasi
2. Catat secara akurat intake dan
output
3. Monitor tanda dan gejala dari
oedema
NIC
Peripheral Sensation
Management
1. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
megobservasi kulit jika ada
lesi/laserasi
4. Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
 kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter
6. Ketidakefektifan NOC
koping 1) Decision making
Kriteria hasil
1) Mengidentifikasi pola
koping yang efektif
2) Mengungkapkan secara
verbal tentang koping
yang efektif
3) Mengatakan penurunan
stres
4) Klien mengatakan telah
menerima tentang
keadaanya
5) Mampu
mengidentifikasi strategi
tentang koping
NIC
Decision making
1) Menginformasikan klien alternatif
atau solusi lain penanganan
2) Memfasilitasi klien untuk
membuat keputusan
3) Bantu klien untuk
mengidentifikasi keuntungan,
kerugian dari keadaan
Role inhancement
1) Bantu klien untuk
mengidentifikasi macam-macam
nilai kehidupan
2) Bantu klien identifikasi strategi
positif untuk mengatur pola nilai
yang dimiliki
Coping enhancement
1) Anjurkan klien untuk
mengidentifikasi gambaran
perubahan peran yang realistis
2) Gunakan pendekatan tenang dan
meyakinkan
3) Hindari pengambilan keputusan
pada saat klien berada dalam stres
berat
4) Berikan informasi actual yang
terkait dengan diagnosis, terapi
dan prognosis
7. Defisiensi NOC NIC
pengetahuan 1. Knowledge : disease Teaching : disease proces
Definisi: ketiadaan proces 1. Berikan penilaian tentang
atau defisiensi Kriteria hasil tingkat pengetahuan pasien
informasi kognitif 1. Pasien dan keluarga tentang proses penyakit yang
yang berkaitan menyatakan tentang spesifik
dengan topic penyakit, kondisi, 2. Gambarkan tanda dan gejala
tertentu. prognosis dan program yang biasa pada penyakit,
Batasan pengobatan dengan tanda yang tepat
Karakteristik: 2. Pasien dan keluarga 3. Identifikasi kemungkinan
 Perilaku mampu melaksanakan penyebab, dengan cara yang
hiperbola prosedur yang dijelaskan tepat
 Ketidakakuratan secara benar. 4. Diskusikan perubahan gaya
mengikuti 3. Pasien dan keluarga hidup yang mungkin
perintah mampu menjelaskan diperlukan untuk mencegah

 Ketidakakuratan kembali apa yang komplikasi yang akan datang

melakukan tes dijelaskan perawat/tim dan atau proses pengontrolan

kesehatan lainnya. penyakit.
 Perilaku tidak
5. Diskusikan pilihan terapi atau
tepat (mis.,
penanganan.
hysteria,
6. Dukung pasien untuk
bermusuhan,
mengeksplorasi atau
agitasi, apatis)
mendapatkan second informasi
 Pengungkapan
atau opinion
masalah
7. Instruksikan pasien mengenai
Faktor yang
tanda dan gejala untuk
berhubungan:
melaporkan pada pemberi
 Keterbatasan
perawatan kesehatan, dengan
kognitif
cara yang tepat.
  Salah
interpretasi
informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat
dalam belajar
 Kurang dapat
menginat
Tidak familier
dengan sumber
informasi
8. Ansietas NOC Anxiety Reduction (penurunan
Definisi : Perasaan 1. Anxiety Self-control kecemasan)
tidak nyaman atau Kriteria Hasil : 1. Gunakan pendekatan yang
kekawatiran yang 1. Klien mampu menenangkan.
samar disertai respon mengidentifikasi dan 2. Pahami perspektif pasien
autonom ; perasaan mengungkapkan gejala terhadap situasi stres.
takut yang cemas. 3. Temani pasien untuk
disebabkan oleh 2. Mengidentifikasi, memberikan keamanan dan
antisipasi terhadap mengungkapkan, dan mengurangi takut.
bahaya. Hal ini menunjukkan teknik 4. Identifikasi tingkat kecemasan.
merupakan isyarat untuk mengontrol 5. Dorong pasien untuk
kewaspadaan yang cemas. mengungkapkan perasaan,
memperingatkan 3. Vital sign normal. ketakutan, persepsi.
individu akan akan 4. Postur tubuh, ekspresi 6. Instruksikan psien
adanya bahaya dan wajah, bahasa tubuh dan menggunakan teknik relaksasi.
kemampuan individu tingkat aktivitas 7. Berikan obat untuk
untuk bertindak menunjukkan mengurangi kecemasan.
menghadapi berkurangnya
ancaman kecemasan.
9. Risiko cedera NOC NIC
a. Risk Control
Setelah 3x24 jam interaksi Environment Management
diharapkan: (Manajemen Lingkungan)
Kriteria Hasil a. Sediakan lingkungan yang aman
a. Klien terbebas dari untuk pasien
cedera b. Identifikasi kebutuhan
b. Klien mampu keamanaan pasie, sesuai dengan
menjelaskan kndisi fisik dan fungsi kognitif
cara/metode untk pasien dan riwayat penyakit
mencegah injuri/cedera terdahulu pasien
c. Klien mampu c. Hindari lingkungan yang
menjelaskan factor berbahaya (misalnya
resiko dari lingkungan memindahkan perabotan)
atau perilaku personal d. Pasang side rall tempat tidur
d. Mampu memodifikai e. Sediakan tempat tidur yang
gaya hidup untuk nyaman dan bersih
mencegah injuri f. Tempatkan saklar lampu di

e. Menggunakan fasilitas tempat yang mudah dijangkau

kesehatan yang ada pasien

f. Mampu mengenali g. Batasi pengunjung

perubahan status h. Anjurkan keluarga untuk

kesehatan menemani pasien

i. Kontrol lingkungan dari
kebisingan
j. Pindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
k. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Smletzer, S. C., Bare, B. G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Vol 2.
Jakarta.
Hayens, B, dkk. 2003. Buku pintar melakukan Hipertensi. Jakarta.
Palmer, dkk. 2007. Tekanan Darah Tinggi. Jakarta : Erlangga.
WHO, 2001. Guidelines for the management of hypertension. Guidelines
subcommittee. J Hypertens17. Hlm. 151-83.
Sheps, S. G. 2005. Mayo Clinic Hipertensi, Mengatasi Tekanan Darah Tinggi. Jakarta.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. Jakarta : EGC
Anggraini et el. 2009. Faktor – factor yang Berhubungan dengan Kejdian Hipertensi pada Pasien
yang Berobat di Poliklinik Dewasa Puskesmas Bangkiang Periode Januari Sampai Juni
2008. Riau.
Dalimartha, Setiawan. 2008. Atlas Tumbuhan Obat Jilid 5. Jakarta : PT Pustaka Bunda.
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Ny.S
Alamat : Jl. Aries Munandar RT.04 RW.01
Jenis kelamin :
( ) Laki – laki ( ● ) Perempuan

Umur :
( ) Middle ( ) Elderly ( ● ) Old ( ) Very Old

Status :
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( ● ) Janda ( ) Duda

Agama :
(●) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha

Suku :
(●) jawa ( ) Madura ( ) lain – lain, Sebutkan :

Tingkat Pendidikan :
(●) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) PT
( ) Buta Huruf

Sumber Pendapatan : Ada

(1) Ada, jelaskan : Anak
(2) Tidak, jelaskan :

Kepemilikan jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan ) : BPJS

Keluarga yang dapat dihubungi: Ada

(1) Ada, jelaskan : Menantu yang tinggal 1 rumah dengan klien

(2) Tidak, jelaskan :

Riwayat pekerjaan :

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keadaan Umum : klien mengatakan merasa pusing & kaku pada belakang leher
Kesadaran : 456 (compos metis)
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri Dada (-)
(2) Pusing (+)
(3) Batuk (-)
(4) Panas (-)
(5) Sesak (-)
(6) Gatal (-)
(7) Diare (-)
(8) Nyeri sendi (+)
(9) Jantung berdebar (-)
(10) Penglihatan kabur (+)
(11) Lain – lain, sebutkan:

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :

 Klien mengatakan tidak pernah merasakan sakit sampai masuk rumah sakit, klien
terkadang hanya merasa pusing, kaku leher, nyeri sendi, jika batuk pilek hanya sebentar tidak lebih
dari 2 minggu. Klien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi), klien mengkonsumsi
captopril jika merasa mulai pusing dan kaku leher, klien tidak pernah cek kesehatan ke posyandu
lansia maupun layanan kesehatan lainnya. Keluarga mengatakan klien adalah ibu yang kuat, tidak
pernah sakit sampai masuk rumah sakit.

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Tensi : 170/90 mmHg
(2) Nadi : 92 x/menit
(3) Respirasi : 20 x/menit
(4) Suhu : 36.6 °C
(5) TB : 142 cm
(6) BB : 38 Kg
Naik : - Kg
Turun : - Kg

IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Kebersihan : bersih
b. Kerontokan rambut : ya
c. Keluhan : ya
d. Jika ada, jelaskan : pusing
2. Mata
a. Konjungtiva : tidak anemis
b. Sclera : tidak ikterik
c. Strabismus : tidak
d. Penglihatan : kabur
e. Peradangan : tidak
f. Riwayat katarak : ya
g. Penggunaan kacamata : tidak
h. Keluhan : tidak
i. Jika ya, jelaskan : tidak ada keluhan.
3. Hidung
a. Bentuk : simetris
b. Peradangan : tidak
c. Penciuman : tidak terganggu
d. Pernafasan cuping hidung: tidak
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih
b. Mukosa : lembab
c. Peradangan/stomatitis: tidak
d. Gigi geligi : tidak ompong
e. Radang gusi : tidak
f. Kesulitan mengunyah : tidak
g. Kesulitan menelan : tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih
 b. Peradangan ; tidak
c. Pendengaran : tidak
d. Jika terganggu, jelaskan: tidak ada keluhan
e. Keluhan lain : tidak
f. Jika ya, jelaskan : tidak ada keluhan
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
b. JVD : tidak
c. Kaku kuduk : tidak
d. Keluhan lain : tidak ada keluhan

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest
b. Retraksi : tidak
c. Wheezing : tidak
d. Ronchi : tidak
e. Suara jantung tambahan: tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain : tidak ada keluhan
8. Abdomen
a. Bentuk : distend
b. Nyeri tekan : tidak
c. Hypersonan/sonan : tidak
d. Supel : tidak
e. Bising usus : ada, Frekuensi 18 kali/menit
f. Massa : tidak
g. Keluhan lain : tidak ada keluhan
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik
b. Haemoroid : tidak
c. Hernia : tidak
d. Keluahan lain : tidak ada keluhan
10. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : skala 5
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal
d. Deformitas : tidak
e. Tremor : tidak
f. Edema kaki : tidak
Edema tipe : tidak ada edema
g. Penggunaan alat bantu: tidak
h. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
 Triceps + +
Knee + +
Achiles - +
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih
b. Warna : tidak pucat
c. Kelembaban : kering
d. Gangguan pada kulit : tidak
e. Perifer : tidak sianosis

12. PENGKAJIAN TINGKAT KESEIMBANGAN DAN RESIKO JATUH/ INJURI

a. Time Up and Go Test, hasil pengkajian di dapatkan 15 detik yang termasuk kedalam
kategori baik
b. Pengkajian Sullivan , hasil pengkajian Sullivan 50 dengan keterangan mampu melakukan
aktivitas
c. Pengkajian Lingkungan Rumah ( Keberadaan sekitar rumah : lantai yang licin,
keberadaan pegangan, penerangan, anak tangga, jalan yang bergelombang/ berlobang,
sumber api, listrik, alarm, kamar mandi, dll )
Kodiisi lantai tidak licin, penerangan baik, terdapat anak tangga di depan rumah klien,
tidak ada jalan yang berlobang, memasak pakai kompor, kamar mandi bersih, terdapat
jamban sendiri)

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(a) Tidak dikenal
(b) Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi
(d) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/tetangga:
(a) Selalu
(b) Sering
(c) Jarang
(d) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
(a) Labil
(b) Stabil
(c) Iritabel
(d) Datar
Jelaskan :

4. Pengkajian Kondisi Rumah dan Lingkungan Sekitar tempat tinggal lansia....

Kondisi rumah klien bersih dan rapi, ventilasi baik, pencahayaan cukup, tidak
lembab, kamar mandi terlihat bersih. Kodisi sekitar rumah bising karena jarak antar
rumah tetangga dekat.
VI. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)
A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri

atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dengan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematis atau
perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi
intelektual dimana berfungsi membantu membuat keputusan yang khusus mengenai
kapasitas perawatan diri.

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan.

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ? +
2 Hari apa sekarang ? +
3 Apa nama tempat ini ? +
4 Dimana alamat anda ? +
5 Berapa umur anda ? +
6 Kapan anda lahir ? +
7 Siapa presiden Indonesia ? +
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? +
9 Siapa nama ibu anda ? +
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap +
angka baru, secara menurun.
JUMLAH 3

Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

B. Mini – Mental State Exam (MMSE)

No Aspek Kriteria Nilai Nilai

Kognitif Maksimal klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar 5 4
Tahun : 2019
Musim : Kemarau
Tanggal: tidak ingat
Hari : Sabtu
Bulan : Oktober
2 Orientasi Dimana sekarang kita berada? 5 5
 Negara : Indonesia
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota: Malang
Panti : di Rumah
Wisma : Jl. Aries Munandar VII
3 Registrasi Sebutkan 3 nama obyek (misal: 3 3
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab:
a. kursi
b. meja
c. Jam
4 Perhatian dan Meminta klien berhitung mulai 5 3
kalkulasi dari 100 kemudian kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 71
5. 64
5 Mengingat Minta klien untuk mengulangi 3 3
ketiga obyek pada poin ke 3 (tiap
poin nilai 1). Kursi 2). Meja 3).
Jam
6 Bahasa a. Menanyakan pada klien tentang 2 9 8
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
(Bulpoint, kertas)
b. Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : tidak ada, dan, jika,
tetapi
Klien : tidak ada jika tetapi
c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah :
1) Ambil kertas ditangan anda
2) Lipat dua
3) Taruh di lantai
d. Perintahkan pada klien untuk hal
berikut “tutup mata anda, buka”
(bila aktifitas sesuai perintah nilai
1 poin).
e. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Nilai : 30 26
Interpretasi hasil :
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
 23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

A. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini? YA Tidak
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir ini? YA Tidak
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? Ya TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya TIDAK
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa depan? YA Tidak
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus-menerus? Ya TIDAK
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDAK
8 Apakah anda yang buruk akan menimpa anda YA Tidak
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDAK
10 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar dan melakukan YA Tidak
hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa? Ya TIDAK
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? Ya TIDAK
13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan? YA Tidak
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan? YA Tidak
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? Ya TIDAK
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Ya TIDAK
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? Ya TIDAK
19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? YA Tidak
20 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada Ya TIDAK
anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan baru? YA Tidak
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya TIDAK
23 Apakah anda merasa penuh semangat? YA Tidak
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? Ya TIDAK
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? Ya TIDAK
26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? YA Tidak
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial? Ya TIDAK
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDAK
30 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan sasuatu seperti Ya TIDAK
dulu?
Interprestasi: 13 17
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0 – 10 : tidak ada depressi
11 – 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 – 30 : depressi berat (several depression)

VII. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Index barthel

Aktifitas Score

Makan
0 = Bantuan penuh
10
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent

Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan 5
5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan 5
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)

Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
10
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)

Buang Hajat (buang air besar)

0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
10
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol

Buang Air Kecil

0 = Menggunakan kateter
10
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
10
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 = Bantuan penuh 15
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent

Berjalan di jalan yang datar

0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda 15
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards

Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
10
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent

TOTAL (0 - 100) 100

Interprestasi :
100 – 80 : mandiri
81 – 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh

B. Pengkajian Activity Daily Living

Instrumental Kegiatan Sehari-hari (IADL)
Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling mendekati, sesuai dengan
kemampuan fungsional pasien untuk setiap tugas. Pemeriksa harus menyelesaikan skala
berdasarkan informasi tentang pasien dari pasien sendiri, informan (seperti anggota keluarga
pasien atau pengasuh lainnya), dan catatan terbaru.

1) Kemampuan menggunakan telepon Score

a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; 1
melihat dan menekan tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali 0+

2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri 1
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0+
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0

3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani 1
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika 0+
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau 0
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
 d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0

4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan 1
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti 1+
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi 1
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas 1
pemeliharaan rumah
e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0

5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri 1+
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0

6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan 1
umum atau mengendarai kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi 1
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat 1+
dibantu atau ditemani orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan 0
bantuan orang lain
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0

7) Tanggung Jawab Pengobatan

a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat 1
dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah 0
dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat 0+

8) Kemampuan untuk menangani keuangan

a. Mengatur masalah keuangan independen 1
(anggaran, menulis cek, membayar sewa dan
tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan
b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi 1+
membutuhkan membantu dengan perbankan,
pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang 0

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika kompetensi nya
berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi. Tambahkan total poin
dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat berkisar dari 0 - 8 skor yang lebih rendah
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari ketergantungan.
Klien : nilai 4
 C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)

Nama Pasien:Ny. S

Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang tertera (kata
asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat pada format evaluasi
yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel pada
halaman berikut :

MANDI – Spon, Pancuran, atau Bak

 Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi sendiri)

BERPAKAIAN – mengambil pakaian dari lemari dan laci – termasuk pakaian bawah, dan
mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
 Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian dipakaikan
dan tidak bisa memakai sama sekali

ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi dan
merapikan pakaian
 Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin menggunakan
benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda, mengatur lampu tidur atau lemari
pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan pakaian
setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi

BERPINDAH
 Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi tanpa bantuan
(mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat atau walker)
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi dengan
bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur

PENGAWASAN DIRI
 Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau
inkontinensia
MAKAN
 Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles mentega di
roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya
menggunakan NGT atau cairan infus intra vena

Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional atau
ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, dan makan.

Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut :

A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi.

Definisi

Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.

1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan seluruhnya
sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi
sendiri

2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan
sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.

3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan
kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain

4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk (memakai/tidak
memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau
kateter

6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut
(tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti
mengoleskan mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara
parenteral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM (tidak pernah test laboratorium)
2. RADIOLOGI (tidak pernah radiologi)
 ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : pasien mengatakan merasa sedikit Stresor fisik dan emosional Penurunan curah
pusing dan kaku pada belakang leher | jantung
Aktivasi sistem saraf simpatis
DO : TD : 170/90
|
N: 92x/menit Lumen vaskuler menyempit
S: 36.6°C |
Resistensi perifer meningkat
RR: 20x/menit
|
Peningkatan tekanan darah
|
Mendorong plag arterosklerosis
|
Penurunan curah jantung
DS : Pasien mengatakan merasa nyeri Stresor fisik dan emosional Nyeri Akut
kepala (pusing) |
Aktivasi sistem saraf simpatis
P : saat beraktivitas
|
Q : nyut-nyutan Lumen vaskuler menyempit
R : belakang bawah kepala |
Resistensi perifer meningkat
S : skala 4
|
T : hilang timbul Peningkatan tekanan darah
|
DO : TD : 170/90 Peningkatan tekanan intrakranial
|
N: 92x/menit
Nyeri akut
S: 36.6°C
RR: 20x/menit
DS : pasien dan keluarga mengatakan Stresor fisik dan emosional Defisiensi
kurang mengetahui tentang tanda | Pengetahuan
Aktivasi sistem saraf simpatis
gejala, penanganan, makanan yang
|
tidak diperbolehkan pada penyakit Lumen vaskuler menyempit
tekanan darah tinggi |
Resistensi perifer meningkat
|
Peningkatan tekanan darah
|
Perubahan status kesehatan
|
Kurang terpapar informasi kesehatan
|
Defisiensi Pengetahuan
 RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA NOC
1. Penurunan curah Cardiac Pump Effectiveness
jantung b/d Kriteria Hasil
peningkatan 1. Tanda vital dalam rentang
afterload, normal (5)
vasokonstriksi, 2. Dapat mentoleransi
hipertropi/rigiditas aktivitas, tidak ada
ventrikuler, iskemia kelelahan (5)
miokar 3. Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites (5)
4. Tidak ada penurunan
kesadaran (5)
2. Nyeri akut b/d Pain Control
peningkatan tekanan Kriteria Hasil :
vaskuler serebral 1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan) (5)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri (5)
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri) (5)
NIC
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuaensi dan irama
pernapasan
5. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dari faktor
presipitasi
2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi, dan
interpersonal)
5. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
 4. Menyatakan rasa nyaman 6. Tingkatkan istirahat
setelah nyeri berkurang
(5)
3. Defisiensi Knowledge : disease proces Teaching : disease proces
pengetahuan b/d Kriteria hasil 1. Berikan penilaian tentang
keterbatasan kognitif 1. Pasien dan keluarga tingkat pengetahuan pasien
menyatakan tentang tentang proses penyakit yang
penyakit, kondisi, spesifik
prognosis dan program 2. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan (5) yang biasa pada penyakit,
2. Pasien dan keluarga dengan tanda yang tepat
mampu melaksanakan 3. Identifikasi kemungkinan
prosedur yang dijelaskan penyebab, dengan cara yang
secara benar. (5) tepat
3. Pasien dan keluarga 4. Diskusikan perubahan gaya
mampu menjelaskan hidup yang mungkin
kembali apa yang diperlukan untuk mencegah
dijelaskan perawat/tim komplikasi yang akan datang
kesehatan lainnya. (5) dan atau proses pengontrolan
penyakit.
5. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
6. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
informasi atau opinion
7. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.
 HARI / IMPLEMENTASI HARI / EVALUASI
TANGGAL TANGGAL

Sabtu, 5 Vital Sign Monitoring : Senin, 7 S : Klien mengatakan pusing sudah

Oktober Oktober berkurang dan tidak
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
2019 2019 merasakan kaku pada leher
RR
O:
TD : 170/90 mmHg
 Tanda vital dalam
N : 92×/menit
rentang normal (3)
S : 36.6°C
TD : 150/80 mmHg, N :
RR : 20x/menit
88x/menit, S : 36.8 °C,
2. Monitor kualitas dari nadi
RR : 19x/menit
(Kualitas nadi kuat)
 Dapat mentoleransi
3. Monitor frekuaensi dan
aktivitas, tidak ada
irama pernapasan
kelelahan (3)
(Irama pernapasan normal)
4. Identifikasi penyebab dari  Tidak ada edema paru,

perubahan vital sign perifer, dan tidak ada

(Keluarga mengatakan klien asites (5)

sering beraktivitas dan  Tidak ada penurunan

kecapekan) kesadaran (5)
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Sabtu, 5 Pain Management Senin, 7 S : pasien mengatakan pusing sudah

Oktober Oktober berkurang
1. Lakukan pengkajian nyeri
2019 2019
secara komprehensif termasuk P : saat beraktivitas berlebihan

lokasi, karakterisitik, durasi, Q : nyut-nyutan

R : belakang bawah kepala
frekuensi, kualitas dari faktor
S : skala 2
presipitasi
T : hilang timbul
P : saat beraktivitas
O:
Q : nyut-nyutan
R : belakang bawah kepala  Mampu mengontrol nyeri
S : skala 4 (tahu penyebab nyeri,
T : hilang timbul mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
 2. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
3. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
(Memberitahu klien untuk
istirahat cukup)
4. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
(Mengajarkan teknik napas
dalam dan distraksi dengan
mengalihkan bersantai
menonton tv atau lainnya)
5. Tingkatkan istirahat
Sabtu, 5 Teaching : disease proces Senin, 7
Oktober Oktober
2019  Gambarkan tanda dan gejala 2019
yang biasa pada penyakit,
dengan tanda yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
 Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit.
 Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan.
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan) (4)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri (4)
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda nyeri)
(4)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang (4)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : pasien dan keluarga mengatakan
sudah mengerti mengenai
penyakitnya
O:
 Pasien dan keluarga
menyatakan tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan (4)
 Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar. (4)
 Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya. (4)
 Instruksikan pasien A : Masalah teratasi sebagian

mengenai tanda dan gejala P : Lanjutkan intervensi

untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat.