Sistem Pelayanan Geriatri

PEDOMAN PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG
LOGO RSSA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
2014
1
Pedoman Pelayanan Geriatri RSUD dr. Saiful Anwar Malang
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya dapat terwujud. Pembagunan kesehatan diselenggarakan berdasarkan
perikemanusiaan, pemberdayaan dan kemandirian, adil dan merata, serta pengutamaan
dan manfaat dengan perhatian khusus pada penduduk rentan antara lain ibu, bayi, anak,
lanjut usia dan keluarga miskin
Penduduk berusia lanjut sesuai dengan budaya bangsa menempati tempat yang
terhormat dalam keluarga dan masyarakat, serta memliki kebijaksanaan dan pengalaman
hidup yang dapat dijadikan contoh serta dimanfaatkan nasehatnya. Oleh karena itu,
upaya peningkatan kesejahteraan pada lanjut usia salah satunya diarahkan untuk
memperpanjang usia harapan hidup masa produkti agar terwujud kemandirian dan
kesejahteraannya.
Salah dampak keberhasilan pembangunan kesehatan adalah meningkatnya akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang antara lain ditandai dengan
meningkatnya umur harapan hidup, menurunnya tingkat kematian bayi dan ibu
melahirkan. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar Tahun 2007, umur harapan hidup (UHH)
di Indonesia telat meningkat dari 68,6 tahun pada tahun 2004 menjadi 70,5 tahun pada
tahun 2007. Diharapkan pada tahun 2014 dapat naik menjadi 72 tahun.
Di Indonesia, penduduk usia lanjut usia dalam dua tahun terakhir mengalami
peningkatan yang signifikan. Pada tahun 2007, jumlah penduduk lanjut usia sebesar
18,96 juta jiwa dan mengingkat menjadi 20.547.541 pada tahun 2009. Jumlah ini
termasuk terbesar keempat setelah China, India dan Jepang.
Pasien usia lanjut belum tentu pasien geriatri, tetapi pasien geriatri sudah pasti
berusia lanjut. Ada beberapa karakterisik pasien geriatri yang membedakannya dari
pasien berusia lanjut. Pasien geriatri umumnya sudah memiliki beragam penyakit kronik
degenerative (multipatologi), mengkonsumsi beragam obat yang seringkali menimbulkan
efek samping (polifarmasi), sudah mengalami penurunan faal organ sehingga rentan
terhadap penggunaan obat yang berlebihan, umumnya juga mengalami gangguan stastus
nutrisi (gizi kurang), problem psikososial yang rumit, gangguan pada aktivitas hidup
sehari-hari.
2
B. TUJUAN
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan geriatri di Rumah Sakit
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien geriatri di Rumah Sakit
3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan pelayanan geriatri di Rumah Sakit
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN GERIATRI

Pelayanan geriatri di Rumah Sakit meliputi seluruh upaya kesehatan yaitu upaya
pencegahan/preventif, promotif, kuratif, rehabilitative dan paliatif kepada pasien lanjut
usia.
D. SASARAN
1. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
2. Direktur Rumah Sakit
3. Bagian/Departemen Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit
4. Bagian/Departemen lain yang terkait di Rumah Sakit
5. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Kosultan Geriatri
6. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
7. Dokter Spesialis lain yang terkait
8. Dokter Umum
9. Perawat
E. DEFINISI
1. Gerontologi Geros = orang usia lanjut, logos = ilmu,Ilmu usia lanjut
yang meliputi penelitian ilmiah, proses menua, perspektif
bidang humaniora dan penerapan ilmu ini untuk
pelayanan para usia lanjut.
2. Geriatri Disiplin Ilmu kedokteran yang menitikberatkan pada
pencegahan, diagnosis, pengobatan dan pelayanan
kepada para pasien usia lanjut
3. Asesmen geriatri (=Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri/ P3G): suatu
proses diagnostic intedisipliner, untuk menentukan
masalah dan kapabilitas medis, kemampuan fungsional
dan psikososial merencanakan penanganan yang
komperhensif serta tindak lanjut jangka panjangnya.
4. Tim Terpadu Geriatri Suatu tim multidisiplin yang bekerja secara interdisiplin
untuk menangani masalah kesehatan usia lanjut.
3
5. Untit Terpadu Geriatri Unit Pelayanan Geriatri Terpadu dari multidisiplin
pengelolaan sumber daya dan penyediaan fasilitas yang
dibutuhkan untuk mendukung pelayanan yang bermutu,
efisien dan efektif.
6. Konsultan Dokter spesialis dan sub spesialis klinis yang bisa
dimintakan bantuan, pendapat/ tindakan medis/
ekspertise guna peningakatan kesehatan pasien usia
lanjut. Dapat pula dilengkapi dengan ahli hukum untuk
melindungi hak-hak pasien.
7. Rehabilitasi Medik Pelayanan kesehatan terhadap gangguan fisik dan fungsi
yang diakibatkan oleh keadaan/kondisi sakit, penyakit
ataupun cedera melalui panduan intervensi medic,
keterapian fisik, rehabilitative, biopsikososial dan
edukasional untuk mencapai kemampuan fungsional yang
optimal.
8. Impairment Kondisi hilang/abnormalitas/ kelainan dan struktur/fungsi
atau system organ yang bersifat psikologik, fisiologik, dan
atau anatomic, dapat bersifat sementara atau menetap,
disebabkan oleh penyakit, kondisi sakit atau cedera
9. Disability/Disabilitas Kodisi berkurangnya kemampuan atau ketidakmampuan
dalam melakukan kegaitan aktivitas sehari-hari dengan
cara dan batas-batas yang dianggap normal bagi setap
orang sesuai umur dan jenis kelamin. Kondisi ketidak
mampuan merupakan gangguan yang terjadi pada tingkat
diri seseorang/pribadi.
10. Handicap Kondisi kemunduran seseorang akibat adanya
ketunaan/kelainan dan atau ketidakmampuan yang
membatasinya dalam memenuhi perannya yang normal
menurut umur, jenis kelamin serta faktor social dan
budaya. Kondisi ini merupakan gangguan yang terjadi
pada tingakat social seseorang.
11. Multidisiplin Berbagai disiplin atau bidang ilmun berupaya untuk
mengintergrasikan pelayanan bagia pasien. Setiap bidang
melaksanakan pekerjaan secara independen, sangat
berhati-hati untuk tidak ‘memasuki wilayah’ bidang lain.
Setiap disiplin ulmu melaksakan tugas masing-masing
sesuai tujuan hirarki ilmu masing-masing.
4
12. Interdisiplin Mirip dengan pendekatan multidisiplin, namun setiap
perencanaan, pengembangan pengalaman, dan
pelaksanaan pelayanan dikerjakan dengan penuh
pemahaman bahwa terdapat tumpang tindih dalam hal
kompetensi,dan masalah-masalah pasien dapat saling
terkait. Setiap bidang mampun mengembangkan diri
bersama; namun yang menjadi orientasi umtama dalah
kepentingan pasien.
13. Paliatif care (=Perumatan Paliatif). Pelayanan kesehatan pada pasien
yang sudah tidak mungkin dipulihkan kembali melalui
tindakan medis aktif dengan tujuan untuk mengurangi
penderitaan pasien agar hidupnya tetap berkualitas dan
meninggal dalam iman.
14. Geriatri day hospital Klinik asuhan siang geriatri
15. Family meeting Pertemuan antara tenaga kesehatan dengan pihak
keluarga pasien untuk membahas pelayanan kesehatan
yang sedang dikerjakan, tujuan pelayanan dan target
perawatan serta rencana pemulangan/ discharge
planning
16. Discharge planning Rencana pemulangan pasien termasuk persiapan kondisi
tempat tinggal pasien dan lingkungannya agar pasien
dapat berfungsi optimal.
5
BAB II
PENGORGANISASIAN
A. STRUKTUR ORGANISASI
Untuk mencapai tujuan dan sasaran yang optimal dari program pelayanan geriatri di
RS perlu ditata pengorganisasian pelayanan dengan tugas dan wewenang yang jelas dan
terinci baik secara administrative maupun secara teknis disesuaikan dengan jenis kelas
RS, sarana dan prasarana serta SDM.
Terdapat dua model struktur organisasi pelayanan geriatri di RS. Struktur organisasi
pada model 1 diperuntukkan bagi RS yang belum memiliki Unit Pelayanan Terpadu (UPT)
Geriatri diharapkan dapat membentuk Tim Terpadu Geriatri (TTG) dalam melakukan
pelayanannya.
Model 1. Struktur Organisasi bagi RS yang belum memiliki Unit Pelayanan Terpadu (UPT)
Geriatri
Keterangan
Garis perintah
Garis koordinasi
*TTG merupakan cikal bakal Unit Pelayanan Terpafu (UPT) Geriatri
6
B. KETENAGAAN
Tenaga yang terlibat dalam pelayanan geriatri terdiri dari tenaga dokter sub-
spesialis, dokter spesialis dan dokter yang terlah mengikuti pelatihan pelayanan geriatri,
perawat, tenaga keterapian fisik, tenaga keteknisian medis, pekerja social medic, farmasi
klinis dan dietisien. Tenaga tersebut melaksanakan pelayanan geriatri sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan yang diatur oleh masing-masing RS sesuai dengan jenis
dan klasifikasi RS seperti terlihat tabel 1.
Ketenagaan dapat dibagi menjadi :
1. Tenaga medis :
a. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Geriatri, yaitu dokter spesialis penyakit
dalam yang telah melanjutkan pendidikan spesialis-II konsultan di bidang sub-
disiplin ilmu geriatri Ilmu Penyakit Dalam.
b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam, yaitu dokter yang telah menyelesaikan pendidikan
program studi dokter spesialisis penyakit dalam.
c. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi yaitu dokter yang telah
menyelesaikan pendidikan program studi spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
dan telah mendapat pelatihan khusus rehabilitasi geriatri.
d. Psikiater Geriatri yaitu dokter yang telah menyelesaikan pendidikan program studi
spesialis psikiatri serta mendalami ilmu psikiatri geriatri.
e. Dokter Spesialis Gizi Klinik yaitu dokter yang telah menyelesaikan pendidikan
program studi spesialis gizi klinik.
2. Tenaga non medis :
a. Perawat Gerontik adalah perawat yang telah mendapat pelatihan keperawatan

gerontik.
b. Fisioterapis adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan pendidikan

program studi Ahli Madya Fisioterapi.
c. Okupasi Terapis adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan pendidikan

program program studi Ahli Madya Okupasi Terapi.
d. Terapi Wicara adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan pendidikan

program studi Ahli Madya bidang Terapi Wicara.
7
e. Ortotis Prostetis adalah tenaga teknisi yang telah menyelesaikan pendidikan
program studi teknisi ortotikprostetik.
f. Pekerja sosial medis adalah seseorang yang memmpunyai kompetensi professional

dalam pekerjaan social medus yang diperoleh melalui pendidikan formal atau
pengalaman praktik di bidang pekerjaan social medis/kesejahteraan social yang
diakui secara resmi oleh pemerinta dan melaksanakan tugas professional pekerjaan
social medis.
g. Farmasi klinik dalah apoteker yang telah mengikuti kursus atau pelatihan farmasi
klinik.
h. Dietisien adalah seorang nutrisionis yang telah mendalami pengetahuian dan

ketrampilan dietetic, baik melalui lembaga pendidikan formal maupun pengalaman
bekerja dengan masa kerja minimal satu tahun, atau yang mendapat sertifikasi dari
Persatuan Ahli Gizi (PERSAGI), dan bekerja di unit pelayanan yang
menyelenggarakan terapi dietetic.
Tabel 1. Ketenagaan
Strata/ Klasifikasi Pelayanan
No. Jenis Tenaga Rujukan
Primer Sekunder Tersier
Tertinggi
Dokter spesialis penyakit
1 - -  
dalam, Konsultan Geriatri
Dokter spesialis penyakit
2    
dalam
Dokter spesialis
3 -   
rehabilitasi medis
Dokter spesialis
4 -   
kesehatan jiwa
5 Dokter    
6 Perawat gerontik    
Farmasi klinik/ Asisten
7    
farmasi
8 Dietisien    
9 Fisioterapis    
10 Okupansi terapis    
11 Terapis wicara - -  
8
12 Ortotis prostesis - -  
13 Pekerja Sosial Medis -   
14 Psikolog -   
C. URAIAN TUGAS
Tim terpadu geriatri dipimpin/dikoordinir oleh seorang Geriatris (spesialis Penyakit
Dalam/dokter umum yang telah dilatih). Koordinasi ini dilaksanakan dengan penyesuaian
terhadap anggota tim/sumberdaya manusia yang ada. Dengan kata lain, jumlah dan jenis
pelayanan sangat ditentukan oleh kemampuan dan prioritas masing-masing rumah sakit.
Dirumah sakit umum kelas A dan B pendidikan, dalam melaksanakan tugas dan
fungsi, ketua tim geriatri dibantu oleh penanggung jawab/ coordinator pelayanan untuk
masing-masing pelayanan tersebut di atas. Koordinasi kerja dilaksanakan secara fleksibel
dengan pembagian tugas, sinkronisasi dan pendelegasian wewenang yang jelas. Tim
terpadu geriatri di RS kelas A dan B pendidikan memiliki 3 peranan :
- Penyelenggaraan pelayanan
- Penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian.
- Penyelenggaraan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
Uraian tugas personil tim terpadu geriatri di RS kelas B non pendidikan, RS kelas C
dan D dilaksanakan dengan mengacu kepada uraian-uraian tersebut di atas, disesuaikan
dengan kemampuan Rumah Sakit.Uraian tugas masing-masing personil tim terpadu
geriatri adalah sebagai berikut:
1. Ketua Tim Terpadu Geriatri
Tugas Pokok
a. Menyelenggarakan upaya pelayanan geriatri sesuai dengan kemampuan
ketenagaan yang ada, yang memungkinkan berbentuk pelayanan sederhana,
lengkap atau paripurna.
b. Menyelenggarakan dan melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral
dengan berbagai disiplin dan sektor yang terkait.
Uraian Tugas
a. Merencanakan/membuat rencana kerja kebutuhan tim geriatri setiap tahunnya.
b. Menyelanggarakan pelayanan geriatri berdasarkan rencana kebutuhan ketenagaan,
sesuai kebijaksanaan yang telah ditetapkan oleh Direktur RS.
c. Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan, penelitian serta pengembangan ilmu
geriatri.
d. Menyelenggarakan rujukan, baik di dalam maupun ke dan dari luar RS.
e. Menyelenggarakan kerjasama dengan tim/SMF (Staf Medik Fungsional) lain di RS,
serta hubungan lintas program dan lintas sektoral melalui direktur RS.
9
f. Bertanggung jawab atas laporan berkala tim terpadu geriatri.
g. Bertanggung jawab atas penyelanggaraan pelayanan geriatri di RS.
h. Bertanggung jawab kepada direktur RS melalui wakil direktur pelayanan medik atau
komite medik.
i. Mengadakan supervisi dan pembinaan pelayanan geriatri di RS.
2. Koordinator Poliklinik
Tugas Pokok
a. Menyediakan kelengakapan fasilitas, sarana dan prasarana sesuai dengan kegiatan
yang ada, pengaturan SDM yang dibutuhkan sehingga kegiatan pelayanan geriatri
di poliklinik berjalan lancer.
b. Menyelanggarakan upaya pelayanan geriatri di ruang lingkup poliklinik, meliputi
asesmen geriatri, tugas konsultatif kuratif (sederhana) serta melaksanakan rujukan
ke dan dari SMF lain bila perlu.
Uraian Tugas
a. Merencanakan/membuat rencana kerja serta rencana kebutuhan poliklinik geriatri
setiap tahunnya.
b. Menyediakan kelengkapan pelayanan geriatri di poliklinik berdasarkan
kebijaksanaan yang telah ditetapkan oleh Ketua tim geriatri.
c. Menyediakan kelengkapan tugas pendidikan, latihan dan penelitian serta
pengembangan sesuai kebijakan tim geriatri.
d. Menyelenggarakan kerja sama dengan SMF di RS.
e. Bertanggung jawab kepada ketua tim geriatri atas penyelanggaraan geriatri di
poliklinik.
3. Koordinator Bangsal Geriatri Akut

Tugas Pokok
Melenggarakan upaya pelayanan geriatri di ruang lingkup bangsal akut, meliputi
pengkajian, tindakan kuratif, rehabilitasi dan konsultasi, serta melaksanakan rujukan ke
SMF lain bila perlu.
Uraian Tugas
a. Merencanakan/ membuat rencana kerja serta rencana kebutuhan bangsal geriatri
akut setiap tahunnya.
b. Melenggarakan upaya pelayanan geriatri di bangsal akur berdasarkan kebijaksaan
yang telah ditetapkan oleh ketua tim geriatri.
c. Melenggarakan tugas pendidikan, latihan, penelitian, serta pengembangan sesuai
kebijakan tim geriatri.
d. Melenggarakan kerjasam dan rujukan dengan SMF lain di RS.
10
e. Bertanggung jawab kepada ketua tim geriatri atas laporan berkala dan
penyelenggarakan pelayanan geriatri di bangsal geriatri akut.
4. Koordinator Bangsal Geriatri Kronis

Tugas Pokok
Menyelenggarakan upaya pelayanan geriatri di ruang lingkup bangsal geriatri kronis,
meliputi pengkajian, kuratif, konsultatif dan rehabilitative, serta mengadakan rujukan ke
Uraian Tugas
a. Merencanakan/ membuat rencana kerja serta rencana kebutuhan bangsal geriatri
kronis setiap tahunnya.
b. Menyelenggarakan upaya pelayanan geriatri di ruang lingkup bangsal geriatri kronis
sesuai kebijaksanaan yang telah ditetapkan oleh ketua tim geriatri.
c. Menyelenggarakan tugas pendidikan, latihan, penelitian dan pengembangan sesuai
kebijakan tim geriatri
d. Menyelenggarakan kerjasama dan rujukan kepada SMF lain di rumah sakit.
e. Bertanggung jawab atas laporan berkala bangsal geriatri kronis.
f. Bertanggung jawab kepada ketua tim geriatri atas penyelenggaraan geriatri di
bangsal geriatri kronis.
5. Koordinator Klinik Asuhan Siang

Tugas Pokok
Menyelenggarakan upaya pelayanan geriatri diruang lingkup klinik asuhan siang,
meliputi asesmen, kuratif, rekreatif dan rehabilitative serta mengadakan rujukan ke
Uraian Tugas.
a. Merencanakan/ membuat rencana kerja serta rencana kebutuhan klinik asuhan
siang setiap tahunnya.
b. Menyelenggarakan upaya pelayanan geriatri di ruang lingkup klinik asuhan siang
berdasarkan kebijaksanaan yang telah ditetapkan oleh ketua tim geriatri.
c. Menyelenggarakan tugas pendidikan, latihan, penelitian dan pengembangan sesuai
d. Menyelenggarakan kerjasama dan rujukan dengan SMF lain di rumah sakit.
e. Bertanggung jawab atas laporan berkala klinik asuhan siang.
f. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan geriatri di klinik asuhan siang.
11
6. Koordinasi Pendidikan, Latihan dan Penelitian
Tugas Pokok
Mengadakan koordinasi intern di lingkungan tim geriatri serta koordinasi dengan
Bagian Pendidikan dan Latihan RS atau dengan instalasi/ SMF lain serta institusi lain
baik di dalam maupun di luar lingkungan RS sesuai kebijaksanaan Direktur RS,
sehingga pendidikan, latihan dan penelitian yang dilaksanakan tim geriatri dapat
berlangsung dengan baik.
Uraian Tugas
a. Merencanakan/ membaut rencana kerja serta rencana kabutuhan pendidikan,
latihan dan penelitian dilingkungan tim geriatri dilingkungan tim geriatri setiap
tahunnya.
b. Menyelenggarakan koordinasi pendidikan, latihan dan penelitian dilingkup tim
geriatri sesuai kebijaksanaan yang telah ditetapkan oleh ketua tim geriatri
c. Menyelenggarakan tugas pendidikan, latihan, penelitian dan pengambangan sesuai
d. Menyelenggarakan kerjasama dan rujukan dengan SMF lain di rumah sakit, institusi
lain di luar RS sesuai kebijakan direktur rumah sakit.
e. Bertanggung jawab atas laporan berkala pendidikan, latihan dan penelitian.
f. Bertanggung jawab kepada ketua tim geriatri atas penyelenggaraan tugas
pendidikan, latihan dan penelitian dalam tim geriatri.
7. Geriatri/ Konsultan Geriatri/ Internis yang dilatih

Tugas Pokok
Memberikan pelayanan professional, melaksanakan pendidikan dan penelitian di
bidang geriatri dan penyakit dalam umum.
Uraian Tugas
a. Sebagai Pelaksana Pelayanan
1) Bertindak sebagai staf teknis fungsional.
2) Melaksanakan semua program pelayanan geriatri yang meliputi aspek preventif,
promotif/ edukatif, kuratif dan rehabilitatif.
3) Mendistrbusikan pasien ke masing-masing pelyanan dalam tim geriatri dan/ atau
merujuk ke SMF lain seusai kebutuhan.
4) Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya bagi
pasien usia lanjut.
5) Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif kepada dokter
pengirim.
6) Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan geriatri kepada ketua
tim geriatri.
12
7) Melaksanakan penyuluhan tentang kesehatan usia lanjut.
b. Sebagai Pelaksana Pendidikan dan Pelatihan
1) Membantu pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga menid dan para medis
di lingkungan pelayanan geriatri.
2) Bekerjasama dengan tim/ profesi lain dalam pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan tenaga medis dan paramedis.
c. Sebagai Pelaksana Penelitian dan Pengembangan

1) Membantu pelaksanaan penelitian dan pengembangan ilmu geriatri.
2) Bekerjasama dengan semua pihak dalam membatu penelitian dan
pengembangan ilmu geriatri.
d. Sebagai Pelaksana Kerjsama Lintas Program dan Lintas Sektoral
1) Membantu pelaksanaan kerjasama lintas program dan lintas sektoral yang
berkaitan dengan pelayanan geriatri.
2) Bekerjasama dengan tim lain dalam membantu pelaksanaan kerjasama lintas
program dan lintas sektoral.
8. Dokter yang telah mendapatkan pelatihan pelayanan geriatri

Tugas Pokok
Melaksanakan pelayanan di bidang geriatri dan membantu palsanaan pendidikan serta
penelitian di bidan geriatri.
Uraian Tugas
1) Bertindak senagai anggota tim geriatri di semua jenis pelayanan geriatri. Internis
dan pelatihan geriatri dapat bertindak sebagai ketua tim.
2) Melaksanan semua program pelayanan geriatri, yang meliputi aspek preventif,
promotif, edukatif, kuratif dan rehabilitatif.
3) Mendistribusikan pasien ke masing-masing pelayanan dalam tim geriatri
dan/atau merujuk ke SMF lain semua kebutuhan.
4) Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya bagi
pasien usia lanjut.
5) Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban kosnultatif kepada dokter
pengirim.
6) Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan geriatri kepada ketua
tim geriatri.
7) Melaksanakan penyuluhan tentang kesehatan usia lanjut.
13
1) Membantnu pelaksanaan pendidikan pelatihan tenaga medis dan para medis di
lingkungan pelayanan geriatri.
1) Membantu pelaksanaan penelitian dan perngembangan ilmu geriatri.
2) Bekerjasama dengan semua pihak dalam membantu penelitian dan
pengembangan ilmu geriatri atau bidang ilmu lainnya yang berkaitan dengan
pelayanan geriatri.
d. Sebagai pelaksana kerjasama lintas program dan lintas sektoral
1) Membantu pelaksanaan kerjsama lintas program dan lintas sektoral yang
2) Berkerjasama dengan tim lalin dalam membantu pelaksanaan kerjasama lintas
9. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Tugas Pokok
a. Melaksanakan pelayanan rehabilitasi medik dalam tim geriatri.
b. Bertindak sebagai ketua tim pelayanan rehabilitasi medik.
c. Terselenggaranya pelayanan rehabilitasi medic geriatri di RUmah Sakit baik rawat
inap maupun rawat jalan.
d. Menjalankan pelayanan konsultatif rehabiliasi medic di puskesmas dan masyarakat
sesuai dengan system rujukan yang berlaku.
Uraian Tugas
a. Sebagai Pelasana Pelayanan
1) Melaksanakan evaluasi pasien dan menegakkan diagnosis KFR (diagnosis
medis dan fungsional) serta membuat program terapi rehabilitasi medic bagi
pasien.
2) Bertanggung jawab atas pelaksanaan semua program rehabilitasi medik pasien
usia lanjut, yang meliputi aspek preventif, promotif/ edukatif, kuratif dan
rehabilitatif sesuai dengan prosedur yang berlaku.
3) Melaksanakan penyuluhan tentang rehabilitasi medik pada usia lanjut.
1) Melaksanakan Pendidikan dan pelatihan tenaga medis dan para medis di
lingkungan pelayanan geriatri, dalam koordinasi dengan ketua tim geriatri.
14
1) Melaksanakan penelitian dan pengambangan ilmu geriatri dari sudut pandang
rehabilitasi medis.
2) Bekerjasama dengan semua pihak dalam penelitian dan pengembangan ilmu
geriatri atau ilmu/ pelayanan lainnya yang berhubungan dengan geriatri.
d. Sebagai Pelaksana Kerjasama Lintas Program dan Lintas Sektoral
1) Membantu pelaksanaan kerjsamsa lintas program dan lintas sektoral yang
2) Berkerjasama dengan tim lain dalam membantu pelaksanaan kerjsamsa lintas
10. Psikiater Geriatri/ Psikiater atau dokter yang sudah mendapat pelatihan geriatri.
Dalam Tim Geriatri di RSU Kelas A: Psikiater Konsulen Geriatri
Tugas Pokok
Melaksanakan pelayanan psikogenik dalam tim geriatri.
Uraian Tugas
a. Sebagai Pelaksana Pelayanan:
1) Melakukan pengkajian psikiatri (psychiatric assessment) dan menegakkan
diagnosis psikiatri serta membuat program terapi psikiatri yang selaras dengan
disiplin lainnya.
2) Bertanggung jawab atas pelaksanaan semua program psikiatri meliputi aspek
preventif, promotif/ edukatif, kuratif dan rehabilitatif sesuai prosedur dan selaras
dengan disiplin lainnya.
1) Membantu pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan tenaga medis dan para
medis dilingkungan pelayanan geriatri.
2) Bekerjama dengan disiplin lain dalam pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
tenaga medis dan paramedis.
1) Melakukan dan atau membantu pelaksanaan penelitian dan pengembangan
ilmu geriatri dan psikiatri geriatri.
pengembangan ilmu geriatri dan psikiatri geriatri
d. Sebagai Pelaksana Kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
berkaitan dengan geriatri dan psikiatri geriatri
2) Bekerjasama dengan tim lain yang ada dalam membantu pelaksanaan
kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
15
11. Dokter Spesialis Gizi Klinik
Tugas Pokok
Melaksanakan pelayanan gizi klink dalam tim geriatri.
Uraian Tugas
a. Sebagai Pelaksana Pelayanan.
1) Bertindak sebagai anggota tim geriatri di semua jenis pelayanan geriatri yang
membutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan nutrisi/ gizi yang deprogram oleh dokter/ geriatris,
atau disepakati bersama oleh tim geriatri.
3) Menegakkan diagnosis status gizi, mengusulkan dan melaksanakan program
gizi pasien usia lanjut.
4) Melaksanakan re-evaluasi pasien dan mengusulkan program gizi selanjutnya
bagi pasien usia lanjut.
5) Bertanggung jawab atas pelaksanaan program gizi.
6) Melaksanakan penyuluhan tentang gizi pada usia lanjut.
7) Pencatatan dan pelaporan.
1) Membantu pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga medis di lingkungan
pelayanan geriatri.
pelatihan paramedis.
pengembangan ilmiu/ pelayanan geriatri atau pelayanan lainnya yang
berhubungan dengan geriatri.
12. Perawat Geriatri

Tugas Pokok
Mengelola asuhan keperawatan secara terpadu meliputi pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, tindakan keperawatan serta evaluasi pada pasien usia
lanjut.
Uraian Tugas
1) Bertindak sebagai anggota tim geriatri di semua jenis pelayanan geriatri.
2) Melaksanakan semua program perawatan, sesuai rencana keperawatan yang
disepakati oleh tim geriatri.
16
3) Membantu pelaksanaan semua program pelayanan geriatri yang meliputi
aspek preventif, promotif/ edukatif, kuratif dan rehabilitatif.
4) Melaksanakan re-evaluasi aspek preventif, promotif/ edukatif, kuratif dan
rehabilitatif.
5) Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan geriatri kepada
ketia tim geriatri.
6) Melaksanakan penyuluhan tentang perawatan kesehatan usia lanjut.
b. Sebagai Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan

1) Membantu pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga medis dan para
medis di lingkungan pelayanan geriatri.
c. Sebagai Pelasana Penelitian dan Pengembangan
pengembangan ilmu/pelayanan geriatri atau pelayanan lainnnya yang
d. Sebagai Pelaksana Kerjasama Lintas Program dan Lintas Sektoral
2) Bekerjasama dengan tim lain dalam mebamtu pelaksaan kerjasaan lintas
13. Fisioterapi
Tugas Pokok
Menyelenggarakan pelayanan untuk mengembalikan/ meningkatkan kemampuan
fisik seorang seoptimal mungkin.
Uraian Tugas
dibutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan fisioterapi yang diprogramkan oleh spesiliasis
rehabilitasi medic, atau disepakati bersama oleh tim geriatri.
3) Menegakkan diagnosis fisioterapi, mengusulkan program dan modalitas
fisioterapi.
17
4) Melaksanakan re-evaluasi pasien dan mengusulkan program fisioterapi
selanjutnya bagi pasien usia lanjut.
5) Bertanggung jawab atas pelaksanaan program fisioterapi, yang meliputi
penggunaan modalitas fisioterapi.
6) Melaksanakan penyuluhan tentang fisioterapi pada usia lanjut.
7) Pencatatan dan pelaporan
b. Sebagai pelaksana pendidikan dan pelatihan
1) Membantu pelaksanaan pendidikan dan pelatihan paramedis dilingkungan
pelayanan geriatri.
2) Bekerjasama dengan semua pihak dalam penalaksanaan pendidikan dan
c. Sebagai pelaksana Penelitian dan Pengembangan
1) Membantu pelaksanaan penelitian dan pengembangan dan pengembangan
ilmu geriatri.
pengembangan ilmu/ pelayanan geriatri atau pelayanan lainnya yang
1) Membantu pelaksaan kerjasama lintas program dan lintas sektoral yang
2) Bekerjasama dengan tim lain dalam membatnu pelaksanaan kerjsama lintas
14. Okupasi Terapis

Tugas Pokok
Menyelenggarakan pelayanan untuk mengembalikan/ meningkatkan kemampuan
fungsional seseorang dalam aktifitas sehari-hari seoptimal mungkin.
Uraian Tugas
a. Sebagai pelaksana pelayanan
1) Bertindak sebagai
1) Membantu pelaksana pendidikan dan pelatihan tenaga medis dan paramedis
2) Berkerjasama dengan tim/ profesi lain dalam pelaksanaan pendidikan dan
c. Sebagai Pelaksana Penilitian dan Pemgembangan
1) Membantu pelaksanaan dan melaksanakan penilitian dan pengembangan
ilmu geriatri.
18
2) Bekerjasama dengan semua pihak dalam membantu penilitian dan
2) Berkerjasama dengan tim lain dalam membantu pelaksanaan kerjasama
15. Terapis Wicara ( Speech Therapist)

Tugas Pokok
Menyelenggarakan pelaynan untuk mengembalikan/ meningkatkan kemampuan
komunikasi dan fungsi oral seseorang seoptimal mungkin.
Uraian Tugas
membutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan terapi wicara yang diprogram oleh spesialis
rehabilitasi medik, atau yang diusulkan bersama oleh tim geriatri.
3) Menegakan diagnosis terapi wicara, mengusulkan program dan mobilitas
terapi wicara.
4) Melaksanakan re-evaluasi pasien dan mengusulkan program terapi wicara
5) Bertanggung jawab atas pelaksanaan program terapi wicara, yang meliputi
pengunaan modalitas terapi wicara.
6) Melaksanakan penyuluhan terapi wicara pada usia lanjut.
1) Membantu pelaksana pendidikan dan pelatihan tenaga paramedis
dilingkungan pelayanan geriatric.
ilmu geriatri.
19
2) Berkerjasama dengan tim lain dalam membantu pelaksanaan kerjasama
16. Ortotis Prostetis

Tugas Pokok
Melakukan pelayanan ortotik prostetik yang meliputi anamnesa, pemriksaan,
pengukuran, pembuatan, pengepasan, latihan dan penyerahan alat kepada pasein,
evaluasi secara berkala serta rujukan.
Uraian Tugas
1. Bertindak sebagai anggota tim geriatri di semua jenis pelayanan geriatri yang
membutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan ortotik prostetik yang diprogram oleh spesialis
rehabilitasi medik, atau yang disepakati bersama oleh tim geriatri.
3) Melakukan pengukuran, pembuatan dan pengepasan alat- alat bantu pasien.
4) Melaksanakan re-evaluasi pasien .
5) Melaksanakan penyuluhan tentang pelayanan ortotik prostetik pada usia
lanjut.
1) Membantu pelaksana pendidikan dan pelatihan tenaga paramedis
dilingkungan pelayanan geriatric.
pelatihan.
ilmu geriatri.
d. Sebagai Pelaksana Kerjasama Lintas program dan Lintas Sektoral yang
20
program dan lintas sektoral
17. Pekerja Sosial Medik

Tugas Pokok
Menyelenggarakan pelayanan dan menyiapkan masyarakat/ kondisi/ lingkungan di
rumah agar pasien dapat kembali di dalam peranya seoptimal mungkin.
Uraian tugas
membutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan sosial medik yang dikonsulkan oleh dokter, atau
yang diusulkan bersama oleh tim geriatri.
3) Melakukan evaluasi/ kajian social terhadap orang lanjut usia serta
memberikan pandangan, saran dan solusi di bidang social medik.
4) Menentukan permasalahan sosial medik, mengusulkan dan melaksanakan
program sosial medik.
5) Melaksanakan re-evaluasi pasien dan mengusulakan program sosial medis
selanjutnya bagi pasien usia lanjut. Bertanggung jawab atas pelaksanaan
program sosial medis.
6) Melaksanakan penyuluhan tentang pelayanan sosial medis pada usia lanjut.
ilmu geriatri.
3) Sebagai pelaksana kerjasama lintas program dan lintas sektoral yang
21
18. Psikolog
Tugas Pokok
Melakukan evaluasi/ kajian psikologik terhadap orang lanjut usia serta memberikan
pandangan, saran dan solusi di bidang psikologi.
Uraian Tugas
membutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan psikolog yang dikonsulkan oleh dokter, atau yang
diusulkan bersama oleh tim geriatri.
3) Menegakan diagnosis psikologi, merencanakan dan melaksanakan terapi
psikologi.
4) Melaksanakan re-evaluasi pasien dan mengusulakan program psikologi
5) Bertanggung jawab atas pelaksanaan program psikologi, yang meliputi
pengunaan modalitas psikologi.
6) Melaksanakan penyuluhan tentang psikologi pada usia lanjut.
dalam bidang psikologi.
ilmu geriatri di bidang farmasi.
3) Sebagai pelaksana kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
22
19. Farmasi klinik
Tugas Pokok
Melaksanakan fungsi kefarmasian sesuai kesepakatan tim geriatri.
Uraian Tugas
membutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan kefarmasian yang dikonsulkan oleh dokter, atau
yang diusulkan bersama oleh tim geriatri.
dalam bidang kefarmasian.
ilmu geriatri di bidang farmasi.
3) Sebagai pelaksana kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
20. Dietisien
Tugas Pokok
Melaksanakan asuhan gizi dalam tim geriatri.
Uraian Tugas
dibutuhkan.
2) Melaksanakan pelayanan asuhan gizi yang diprogramkan oleh spesialis gizi
klinik, atau disepakati bersama oleh tim geriatri.
3) Melakukan analisis asupan makanan.
4) Pencatatan pelaporan.
23
b. Sebagai pelaksana Pendidikan dan Pelatihan
1) Membantu pelaksanaan pendidikan dan pelatihan paramedic di lingkungan
pelayanan geriatri.
c. Sebagai pelaksana Penelitan dan Pengembangan
1) Membantu pelaksanaan penilitian dan pengembangan ilmu geriatric.
d. Sebagai pelaksana kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
24
BAB III
PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH SAKIT
A. SISTEM PELAYANAN
Pelayanan Kesehatan Geriatri di Rumah Sakit dilaksanakan melalui pendekatan tim
multidisiplin yang bekerja secara interdisiplin. Tim ini minimal terdiri atas dokter Geriatris
(spesialis penyakit dalam/dokter umum yang terlatih masalah geriatri), spesialis
kedokteran fisik dan rehabilitasi/ dokter umum terlatih rehabilitasi, psikiater, perawat dan
pelaksana pelayanan rehabilitasi sederhana, misalnya pekerja social medik, fisioterapis.
Sesuai dengan makin besar dan makin kompleksnya tugas, keanggotaan tim bisa
ditambah dengan terapis rehabilitasi medik lainnya, dokter spesialis gizi klinik/ dokter
umum terlatih gizi klinik, farmakologis dan lain-lain.
B. ALUR PELAYANAN
Semua pasien lanjut usia yang datang ke Poliklinik akan dilakukan triase apakah
tergolong ke dalam pasien geriatri. Untuk pasien lanjut usia biasa akan diteruskan ke
dokter spesialis yang sesuai dengan penyakitnya. Apabila tergolong pasien geriatri
(misalnya memiliki : penurunan status fungsional, ada sindrom geriatri, gangguan kognitif
– demensia, jatuh – osteoporosis dan inkontinensia) akan dilakukan asesment geriatri
komprehensif oleh Tim Terpadu Geriatri (TTG).
25
Model 1. Alur Pelayanan Geriatri di RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Dalam penyelenggaraan pelayanan, peran tim terpadu geriatri adalah memberikan

pelayanan kesehatan secara paripurna/ komprehensif terhadap pasien geriatri, berupa
penegakkan diagnosis medik dan fungsional (melalui suatu asesmen/ pengkajian
paripurna pasien geriatri), pelayanan non- medikamentosa pada pasien geriatri bersifat
menyeluruh, dengan memperhatikan aspek fisiologi dan nutrisi pasien.
Saat pasien masih dirawat, selain diberikan pendekatan kuratif dan rehabilitative,
upaya promotif dan preventif yang sesuai tetap diberikan. Setelah upaya pelayanan terapi
medikamentosa dan rehabilitasi di ruang rawat inap dilaksanakan, pelayanan dilanjutkan
dengan upaya pelayanan di klimik asuhan siang dan atau poliklinik rawat jalan.
Pada pemulangan pasien, dibuatkan perencanaan pemulangan yang berisi kegiatan
yang dapat dilakukan di rumah. Perencanaan pulang dievaluasi dan akhirnya pasien
dapat dipulangkan sepenuhnya ke masyarakat dan mendapatkan pelayanan geriatri oleh
masyarakat melalui pelayanan rujukan.
26
C. SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN
Ruang dan Gedung
1. Lokasi
Lokasi gedung sebaiknyadi daerah ruang perawatan, tetapi berdekatan dengan
rehabilitasi medik dan sebaiknya berdekatan dengan akses masuk rumah sakit, sehingga
mudah dicapai oleh pasien, yang umumnya lemah secara fisik. Jika area tidak
mencukupi, day care dapat terpisah dengan ruangan lain tetapi jangan terlalu jauh.
2. Kebutuhan Ruangan
a. Ruang Tunggu
Harus bersih dan cukup luas, aman dan nyaman, baik untuk pasien dari luar ataupun
dari bangsal yang menggunakan kursi roda atau tempat tidur.
b. Ruang Pendaftaran Administrasi
Ruangan ini harus cukup luas untuk penempatan meja tulis, lemari arsip untuk
penyimpanan medical record pasien. Letaknya dekat dengan ruang tunggu, sehingga
mudah dilihat oleh pasien yang baru datang.
c. Ruang Tenaga Staf dan Ruang Pertemuan
Terdiri dari :
1) Ruang ketua tim
2) Ruang staf
3) 1 (satu) ruang pertemuan untuk tim
4) Ruang istirahat karyawan dan pantry
5) Kamar kecil untuk karyawan
d. Ruang Poliklinik
Ruangan ini dekat dengan ruang pendaftaran serta dilengkapi dengan fasilitas dan
alat-alat pemeriksaan. Ruangan terdiri dari :
1) Ruang periksa perawat geriatri dan sosial medik untuk melakukan anamnesis.
2) Ruang periksa dokter / tim geriatri
3) Ruang periksa psikologi
4) Ruang Gizi Klinik
5) WC dan kamar mandi
6) Ruangan diskusi tim geriatri atau pertemuan dengan keluarga pasien (family
meeting)
e. Ruang day care (klinik asuhan siang)
Ruang ini harus luas serta dilengkapi dengan pembagian ruangan, masing-masing:
1) Ruang istirahat dengan tempat tidur dan atau kursi bersandaran tinggi dilengkapi
penyangga kaki
2) Ruang tindakan / periksa bila dibutuhkan
27
3) Ruang untuk latihan / gymnasium / olahraga ringan
4) Ruang simulasi aktivitas sehari-hari (dapur kecil dengan perlengkapannya, kamar
kecil, dll.)
5) Ruang untuk rekreasi / hobi, merangkap ruang makan bersama
6) WC / kamar mandi yang jumlahnya disesuaikan dengan jumlah pengunjung dan staf
7) Ruangan assessment dan sosialisasi
8) Ruang terapi okupasi
9) Ruang tamu, mebel dan pantry set
f. Ruang bangsal Geriatri akut
Ruang ini harus cukup luas, dan setidaknya harus mempunyai fasilitas :
1) Bangsal perawatan berkapasitas antara 10-12 tempat tidur, terbagi atas pria dan
wanita dengan bel terpasang disetiap dinding tempat tidur
2) Ruang semi intensif dengan minimal 1 (satu) tempat tidur, terbagi atas pria dan
wanita (disesuaikan dengan kemampuan dan perkembangan)
3) Ruang dokter
4) Ruang rehabilitasi akut
5) Ruang perawat, dengan lokasi yang memungkinkan untuk perawat melihat semua
pasien yang sedang dalam perawatan
6) Kamar mandi dan WC yang jumlahnya sesuai dan dilengkapi dengan fasilitas dan
persyaratan untuk pasien usia lanjut
7) KM / WC khusus untuk perawat dan pengunjung
8) Ruang rapat kecil
9) Gudang
g. Ruang bangsal Geriatri kronis

Ruang ini harus cukup luas dan pada dasarnya perlu dilengkapi dengan fasilitas dan
perlengkapan seperti pada bangsal akut. Ukuran / kapasitas ruang lebih besar dari
bangsal akut, kurang lebih 30-40 tempat tidur, masing-masing untuk pria an wanita.
Perlengkapan fasilitas, sarana dan prasarana rehabilitasi medis sesuai dengan
perlengkapan untuk day care. Sebaiknya ruang ini mempunyai taman yang cukup luas
dengan area tempat berjemur pasien serta dilengkapi kolam dengan air mengalir.
h. Ruang tempat penitipan Lansia (Respite Care)
Ruang ini mirip dengan ruang rawat kronis namun terdiri atas kamar / kamar mirip
pavilion yang bertujuan memberikan privacy bagi pasien dengan fasilitas seperti
perpustakaan, ruang bersosialisasi dan taman untuk berjalan (taman mobilisasi).
Sebaiknya juga terdapat ruang untuk pertemuan dengan keluarga pasien yang
bergabung dengan runang assessment / ruang rapat.
28
3. Fasilitas Konstruksi Gedung
a. Jalan
Jalan menuju ke unit pelayanan geriatri harus cukup kuat, rata, tidak licin serta
disediakan jalur khusus untuk pasien / pengunjung dengan kursi roda.
b. Pintu
Pintu dalam ruangan cukup lebar untuk memudahkan pasien lewat dengan kursi roda
atau tempat tidur (lebar sebaiknya 120 cm terdiri dari pintu 90 cm dan 30 cm).
c. Listrik
Daya listrik harus cukup, dengan cadangan daya bila suatu saat memerlukan
tambahan penerangan. Diperlukan stabilisator untuk menjamin stabilitas tegangan,
dilengkapi dengan generator listrik.
d. Penerangan
Penerangan lorong dan ruang harus terang namun tidak menyilaukan. Setiap lampu
penerangan di atas tempat tidur harus diberi penutup, agar tidak menyilaukan.
e. Lantai
Lantai harus rata, mudah dibersihkan tetapi tidak licin, bila ada undakan atau tangga
harus jelas terlihat dengan warna ubin yang berbeda untuk mencegah jatuh.
f. Lantai-lantai
Harus kuat dan mudah dibersihkan.
g. Dinding
Harus permanen dan kuat, serta sebaiknya berwarna terang. Khusus untuk ruang
latihan, warna dipilih yang bersifat member semangat. Terdapat pegangan yang kuat
sebaiknya terbuat dari kayu di sepanjang dinding (hand rait).
h. Ventilasi
Semua ruangan harus diberi cukup ventilasi. Ruangan yang menggunakan pending /
air condition harus dilengkapi cadangan ventilasi untuk mengantisipasi apabila
sewaktu-waktu terjadi kematian arus listrik.
i. Kamar mandi dan WC
Menggunakan kloset duduk dengan pegangan di sebelah kanan dan kirinya. Shower
dilengkapi dengan tempat duduk dan pegangan. Gagang shower diletakkan sesuai
agar mudah dijangkau oleh pasien dalam posisi duduk. Demikian pula tempat sabun
diletakkan sedemikian agar mudah dijangkau pasien. Ada bel untuk meminta bantuan;
pintu membuka keluar.
j. Air
Penyediaan air untuk kamar mandi, WC, cuci tangan harus cukup dan memenuhi
persyaratan. Semua fasilitas gedung dan lingkungan harus mengacu kepada pedoman
PU tentang standar teknis eksesibilitas gedung dan lingkungan.
29
4. Lain-lain
a. Pada dinding-dinding terentu harus diberi pengaman dan kayu atau alumunium
(leuning) yang berfungsi sebagai pegangan bagi pasien pada saat berjalan serta untuk
melindungi dinding dari benturan kursi roda.
b. Agar dihindari sudut-sudut yang tajam pada dinding atau bagian tertentu untuk
menghindari kemungkinan terjadi bahaya / trauma.
c. Disediakan wastafel pada setai ruangan pemeriksaan, pengobatan dan lain-lain.
Peralatan
Peralatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitasnya sangat membantu kelancaran
pelayanan. Sistem pelayananan yang dipergunakan turut menentukan jumlah peralatan yang
dibutuhkan dalam kualitas pelayanan yang sama. Peralatan yang diperlukan meliputi
peralatan untuk pemeriksaan, peralatan terapi dan peralatan latihan, baik latihan perorangan
maupun kelompok yang disesuaikan dengan jenis dan klasifikasi pelayan Rumah Sakit
seperti terlihat pada table 2 dibawah ini.
Kebutuhan peralatan disusun berdasarkan :
1. Kebutuhan masing-masing profesi
2. Rata-rata jumlah kunjungan setiap hari dan angka rata-rata pemakaian tempat tidur / Bed
Occupancy Rate / BOR bagi kunjungan rawat inap
3. Evaluasi kemampuan alat / efisiensi penggunaan alat
4. Kelas RS
5. Prasarana yang tersedia
30
Tabel 2. Peralatan
Strata / Klasifikasi Pelayanan

Jenis
No Jenis Alat Rujukan
Ruangan Primer Sekunder Tersier
Tertinggi
1 2 3 4 5 6
Layanan Rawat Jalan

1 Meja periksa (adjustable) √ √ √ √
2 Meja-kursi dokter dan pasien √ √ √ √

Ruang
3 EKG √ √ √ √
Poliklinik
4 Light box √ √ √ √
5 Bioelectrical impedance - - √ √
Layanan Rawat Inap Akut

6 Tempat tidur pasien (adjustable) - √ √ √
7 Oksigen - √ √ √
8 Suction - √ √ √
9 Komod - √ √ √
Ruang
10 Light box Perawatan - √ √ √
Pasien
11 EKG - √ √ √
12 Blue bag - √ √ √
13 Chair scale - √ √ √
14 Timbangan rumah tangga - √ √ √
15 Parallel bar - √ √ √
16 Walker - √ √ √
17 Stick - √ √ √
18 Tripot - √ √ √
19 Quadripot - √ √ √
Ruang
20 Kursi roda Fisioterapi - √ √ √
Pasien
21 Tilting table - √ √ √
22 Meja fisioterapi - √ √ √
23 Paralel bar - √ √ √
24 Alat diatermi - √ √ √
25 TENS - √ √ √
31
Strata / Klasifikasi Pelayanan
Jenis
No Jenis Alat Rujukan
Ruangan Primer Sekunder Tersier
Tertinggi
1 2 3 4 5 6
Layanan Klinik Asuhan Siang

26 Parallel bar - - √ √
27 Sepeda statis - - √ √
28 TENS - - √ √
29 EKG - - √ √
30 Tongkat ketiak - - √ √
31 Tongkat tangan - - √ √
32 Tripod, walker, kursi roda - - √ √
33 Grip exerciser, bantal pasir - - √ √
34 Wax, paraffin batah, matras - - √ √
35 Intermitten pneumatic compression - - √ √

Oxygen silinder portable, infuse
36 - - √ √
set
37 Standar infus, alat inhalasi - - √ √
38 Thera band, Gimnic arte 75 - - √ √

Ruang Klinik
39 Softgym over, body ball 75 - - √ √
40 Padded U sling with head support - - √ √
41 Nylon Mesh Bath sling - - √ √

Convertible exercise training
42 - - √ √
staircase
43 Endorphin pedal cycle - - √ √
44 Hugger Exercise weight 48 - - √ √
45 Vinnyl Dumble Set - - √ √
46 Multipurpose combination rack - - √ √
47 Walbar - - √ √
48 Pulley exercise - - √ √
49 Shoulderwheel exercise - - √ √
50 Quadriceps exercise - - √ √
51 Mobile stretcher - - √ √
Layanan Rawat Inap Kronis

52 Tempat tidur pasien - - - √
Kursi roda, walker, tripod, Ruang
53 Rawat Inap - - - √
quadripod
& Respite
54 Komod - - - √
Unit
55 Light box, senter, hammer reflex - - - √
32
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Catatan diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter geriatris yang melakukan
pelayanan geriatri dan bertanggungjawab atas semua yang dicatat tersebut.
Pencatatan menggunakan status terpadu yang terdiri dari penilaian permasalahan
medik termasuk penilaian status mini nutrisi, status fungsional, status kognitif, status
afektif dan kondisi sosial.
Pelaporan mengikuti Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) dan dikirim setiap ke
Ditjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI cq bagian Program dan Informasi & Dinkes
(Kab/Kota/Propinsi) secara berjenjang.
E. SISTEM PEMBIAYAAN
Pembiayaan pelayanan geriatri di RS seperti juga pelayanan kesehatan lainnya
mengacu pada Indonesian Case Based Group (INA-CBG). Di dalam INA-CBG dilakukan
pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis ke dalam kelompok yang
mempunyai gejala klinis yang sama.
F. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna mewujudkan
keberhasilan program pelayanan kesehatan bagi pasien lanjut usia atau pasien geriatri.
Pemantauan dan evaluasi dimaksud harus ditindaklanjuti untuk menentukan factor-faktor
yang potensial berpengaruh agar dapat diupayakan penyelesaian yang efektif. Diperlukan
sejumlah indicator untuk memantau pelaksanaan program pelayanan kesehatan terhadap
pasien geriatri. Indikator tersebut adalah :
1. Lama rawat
Lama rawat pasien geriatri di ruang rawat akut tergantung dari kemampuan tim terpadu
geriatri serta dukungan sarana dan prasarana. Makin terampil dan makin lengkap tentu
lama rawat akan semakin singkat. Rerata lama rawat pasien geriatri yang masuk karena
mengalami geriatric glants dan dirawat inap dengan menerapkan pengkajian paripurna
pasien geriatri adalah 12 hari.
2. Status fungsional
Status fungsional pasien diukur sejak pasien masuk RS sampai saat pemulangan. Diukur
rearata kenaikan skor status fungsional pasien geriatri dengan karakteristik seperti diatas
adalah 4/20 jika menggunakan instrument ADL Barthel.
3. Kualitas hidup
Penilaian kualitas hidup harus menggunakan instrument yang mampu menilai kualitas
hidup terkait kesehatan (health related qualityof life = HRQoL). Salah satu instrument
yang sering digunakan adalah EQ5D (Euro-Quality of live five dimension) yang mengukur
33
lima dimensi atau aspek yang mempengaruhi kesehatan. Standar nilai EQ5D ≥ 0,71
dengan EQ5D-VAS minimal 79%.
4. Rehospitalisasi
Rehospitalisasi adalah perawatan kembali setelah pulang ke rumah dari rumah sakit.
Perawatan yang terjadi kembali dalam 30 hari pertama pascarawat menggambarkan
adanya permasalahan kesehatan yang sesungguhnya belum optimal ditatalaksana di
rumah sakit. Persentase maksimal rehospitalisasi pasien geriatri pascarawat inap akut
adalah 15%. Rehospitalisasi ini dapat dipengaruhi oleh kesiapan tim terpadu geriatri serta
dukungan yang ada di rumah sakit; rehospitalisasi juga tak terlepas dari pengaruh
kemampuan Puskesmas dan community based geriatric service.
5. Kepuasan pasien
Kepuasan pasien diukur saat pasien pulang dengan instrument yang secara sahih dapat
mengukur kepuasan pasien. Salah satu instrumen yang sering digunakan adalah
Patient’s satisfaction questionair (PSQ) yang telah diuji kesahihan (Spearman correlation
coefficient : 0,383 – 0,607 ; p < 0,01) dan keandalannya (Cronbach’s alpha : 0,684).
Instrumen ini memiliki nilai standar minimal 190.
34
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Kesehatan Geriatri di RSUD dr Saiful Anwar ini diharapkan dapat
menjadi Panduan Bagi Rumah Sakit yang akan menyelenggarakan pelayan kesehatan
geriatri. Oleh karena itu, setiap RSUD dr Saiful Anwar diharapkan dapat menyesuaikan
dengan ketentuan yang terdapat dalam buku pedoman ini dan dapat mengembangkannya
sesuai dengan situasi dan kondisi yang kondusif bagi RSUD dr. Saiful Anwar.
Diperlukan dukungan penuh dari pimpinan rumah sakit dan segenap jajaran
manajemen agar program pelayanan kesehatan bagi warna lanjut usia di rumah sakit ini
dapat berjalan secara maksimal. Berbagai pihak yang dapat turut berperan akan ikut
meningkatkan citra rumah sakit terutama dalam pelayanan terhadap populasi masyarakat
yang memerlukan pelayanan khusus ini.
35
REKAM MEDIK PASIEN GERIATRI
I. JATI DIRI PASIEN

1.01 No. Rekam Medik : ______________________________
Nama Pasien : ________________________________
1.02 Nama Suami/Istri : ________________________________
1.03 Status perkawinan : kawin/ janda/ duda/ tidak menikah
1.04 Alamat : ________________________________
________________________________
________________________________
1.05 Telepon : ________________________________
1.06 Jenis kelamin : 1. Laki – laki
2. Perempuan
1.07 Tanggal lahir : _ _ / _ _ / _ _ (tgl/bln/thn)
1.08 Umur : ____ tahun
1.09 Nama Pengasuh/ perawat : ________________________________
1.10 Nama kerabat terdekat : ________________________________
1.11 Jumlah anak : _____ laki-laki
_____ perempuan
Jumlah cucu : _____ laki-laki
_____ perempuan
Jumlah cicit : _____ laki-laki
_____ perempuan
1.12 Agama : 1. Islam
2. Katolik
3. Protestan
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya, ______________________
1.13 Suku bangsa
a. Ibu pasien : ______ 1. Jawa
b. Bapak pasien : ______ 2. Betawi
3. Sunda
4. Minang
5. Batak
6. Sulawesi/Bugis
7. Lainnya, sebutkan
36
1.14 Pendidikan Formal : 1. Tidak sekolah/ tidak tamat sd
2. SD/ Sederajat
3. SLTP/ Sederajat
4. SLA/ SMU/ Sederajat
5. Akademi/ PT
1.15 Dirujuk oleh : 1. Puskesmas _________________
2. Bagian/SMF. Peny. Dalam Subbag
___________________________
3. Bagian/ SMF ________________
4. Dokter luar : umum
5. Dokter luar : spesialis
6. RS lain
7. Dokter ______________________
1.16 Tanggal kunjungan pertama : Tgl ______ /bl ________ /th _______
37
II. RIWAYAT MEDIS
2.01 Keluhan utama pasien Lama

(PILIH SALAH SATU) keluhan
A. Pusing – pusing 1. Ya 2. Tidak _______________
B. Nyeri kepala 1. Ya 2. Tidak _______________
C. Kesadaran menurun 1. Ya 2. Tidak _______________
D. Kesadaran berubah 1. Ya 2. Tidak _______________
E. Selera makan berkurang 1. Ya 2. Tidak _______________
F. Berat badan turun cepat 1. Ya 2. Tidak _______________
(2.5-3 kg/bulan)
G. Demam 1. Ya 2. Tidak _______________
H. Sulit tidur 1. Ya 2. Tidak _______________
I. Mudah marah/tersinggung 1. Ya 2. Tidak _______________
J. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak _______________
K. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak _______________
L. Sakit tenggorokan 1. Ya 2. Tidak _______________
M. Batuk /pilek/influenza 1. Ya 2. Tidak _______________
N. Batuk – batuk lama 1. Ya 2. Tidak _______________
O. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak _______________
P. Sakit gigi/lidah/gusi 1. Ya 2. Tidak _______________
Q. Mual/lambung 1. Ya 2. Tidak _______________
R. Mencret 1. Ya 2. Tidak _______________
S. Tinja berdarah 1. Ya 2. Tidak _______________
T. Mengompol 1. Ya 2. Tidak _______________
U. Jatuh 1. Ya 2. Tidak _______________
V. Nyeri tulang, sendi 1. Ya 2. Tidak _______________
Atau lainnya, Sebutkan 1. Ya 2. Tidak _______________
____________________
____________________
2.02 Riwayat penyakit sekarang
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
38
2.03 Riwayat penyakit dahulu Tahun RS, Dokter
A. Gangguan pembuluh darah ______________
otak/ stroke
B. Katarak ______________
C. Nyeri jantung (angina) ______________
D. Serangan jantung (IMA) ______________
E. Paru-paru (TB/PPOK/Asma) ______________
F. Kolesterol tinggi ______________
G. Trigliserida tinggi ______________
H. Kegemukan (obesitas) ______________
I. Kencing manis / diabetes ______________
mellitus
J. Tekanan darah tinggi ______________
K. Batu saluran kencing ______________
L. Prostat membesar ______________
M. Sakit ginjal (ISK, fungsi ______________
turun)
N. Tulang keropos/osteoporosis ______________
O. Reumatik/ osteoarthritis ______________
P. Gout (pirai) ______________
Q. Kurang darah/ anemia ______________
R. Kanker (usus, lambung, ______________
payudara, Rahim, kulit, dll)
S. Penyakit lambung ______________
T. Penyakit hati ______________
U. Batu empedu ______________
V. Lainnya, sebutkan ______________
_______________________
_______________________
2.04 Riwayat pembedahan/ operasi Jenis pembedahan / operasi
Tgl _____ /bl ______ /th ______ __________________________________
Tgl _____ /bl ______ /th ______ __________________________________
Tgl _____ /bl ______ /th ______ _________________________
2.05 Riwayat rawat inap rumah sakit
Tgl ____ /bl _____ /th ______ RS _________ Masalah
2.06 Riwayat kesehatan lain:
Selama 1 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu melakukan pemeriksaan
kesehatan berikut ini (bacakan A s/d I)
A. Gigi 1. Ya 2. Tidak
B. Mata 1. Ya 2. Tidak
C. THT 1. Ya 2. Tidak
D. Tekanan darah 1. Ya 2. Tidak
E. Kandungan 1. Ya 2. Tidak
39
F. Jantung 1. Ya 2. Tidak
G. Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
H. Pemeriksaan kesehatan lengkap (lab, 1. Ya 2. Tidak
radiologi, USG)
I. Lainnya, sebutkan ______________________
2.07 Riwayat alergi ______________________________
______________________________
Kebiasaan Sejak Sampai Jumlah Keterangan
tahun tahun
A. Merokok ____ batang/hari 1. Filter
2. Tidak
B. Minum _______ gelas/ Merek
alkohol hr/ mg/ bl
C. Minum _______ gelas/
kopi/teh/ hr/ mg/ bl
jamu
D. Olahraga _______ kali/mg Jenis
E. Pijat, urut _______ kali/mg
dsb
2.09 Obat – obatan saat ini
A Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
____________________________ Dosis ____ pemakaian ______
____________________________ Dosis ____ pemakaian ______
____________________________ Dosis ____ pemakaian ______
B Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
____________________________ Dosis ____ pemakaian ______
____________________________ Dosis ____ pemakaian ______
____________________________ Dosis ____ pemakaian ______
2.10 Riwayat kemasyarakatan – keagamaan - kegemaran
A. Rekreasi (mis: ____________) 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering
B. Kegiatan keagamaan 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering
C. Silaturahmi dengan keluarga 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering
D. Silaturahmi dengan kawan 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering
seusia
E. Kegemaran______________ 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering
F. Lainnya_________________ 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering
40
2.11 Analisis keuangan (finansial)
A Apakah pekerjaan utama 1. Pegawai negeri/ABRI/BUMN
Bapak/Ibu sebelum usia 2. Pegawai swasta
55 tahun? 3. Tani
4. Dagang
5. Buruh
6. Tidak bekerja
7. Lainnya, Sebutkan _________
B A[akah bapak/ Ibu saat ini 1. Ya
menerima pensiun? 2. Tidak
C Apakah saat ini Bapak/Ibu bekerja? 1. Ya
2. Tidak
D. Jika ya, apa pekerjaan utama 1. Pegawai negeri/ABRI/BUMN
Bapak/Ibu sekarang? 2. Pegawai swasta
3. Tani
4. Dagang
5. Buruh
6. Tidak bekerja
Lainnya, Sebutkan _________
E. Berapa rata-rata penghasilan
Bapak/ibu per bulan (termasuk Rp. _______________________
tunjangan dari anak/keluarga/dll)
F. Apakah bapak/Ibu menerima 1. Ya _____________________
bantuan/ tunjangan lain dalam 2. Tidak ___________________
bentuk uang ?
G. Apakah bapak/Ibu menerima 1. Ya _____________________
bantuan/ tunjangan lain dalam 2. Tidak ___________________
bentuk selain uang ?
H. Apakah Bapak/Ibu menanggung 1. Ya
biaya hidup orang lain? 2. Tidak
I. Jika ya, berapa orang yang _______orang, umur _____tahun
Bapak/Ibu tanggung?
J. Berapa rupiah biasanya
pengeluaran Bapak/Ibu per bulan?
(biaya untuk keperluan sehari – Rp. _______________________
hari dan biaya untuk menanggung
orang lain)
41
K. Apakah 1. Lebih dari cukup
penghasilan/bantuan/tunjangan 2. Cukup
yang Bapak/Ibu terima, cukup atau 3. Kurang/ tidak cukup
tidak untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehari- hari?
2.12 Gizi
Jenis Jumlah Berapa/hari Berapa/ minggu
Karbohidrat
A Nasi _______ piring ______ kali ______ kali
B Roti ______ potong ______ kali ______ kali
C Mie ____ mangkok ______ kali ______ kali
D Lainnya _______________ ____________ ______ kali ______ kali
E Sayur (masak/lalap) _______ piring ______ kali ______ kali
Protein
F Hewani (ikan, ayam, ______ potong ______ kali ______ kali
daging, telur)
G Nabati (tempe, kacang, dll) ______ potong ______ kali ______ kali
H Susu sapi/kedele _______ gelas ______ kali ______ kali
I Buah ______ potong ______ kali ______ kali
J Lainnya ________ ____________ ______ kali ______ kali
42
III. ANAMNESIS SISTEM
3.01 Menurut pendapat Bapak/ibu, bagaimana 1. Baik sekali

keadaan kesehatan Bapak/Ibu secara umum 2. Baik
saat ini ? 3. Cukup/lumayan
4. Buruk
5. Buruk sekali
Ringkasan gejala khas, beri penjelasan ringkas Penjelasan ringkas
3.02 Jantung dan pembuluh darah
A. Nyeri/ terasa berat di dada 1. Akut 2. Kronik
B. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga 1. Akut 2. Kronik
C. Terbangun tengah malam karena sesak 1. Akut 2. Kronik
D. Sesak saat berbaring tanpa bantal 1. Akut 2. Kronik
E. Bengkak pada kaki/tungkai 1. Akut 2. Kronik
3.03 Paru
A. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak
B. Demam 1. Ya 2. Tidak
C. Batuk, dahak 1. Ya 2. Tidak
3.04 Saluran lambung usus
A. Nafsu makan menurun 1. Ya 2. Tidak
B. Gangguan menelan 1. Ya 2. Tidak
C. Gangguan mengunyah 1. Ya 2. Tidak
D. Sakit perut 1. Ya 2. Tidak
E. Perut terasa kembung 1. Ya 2. Tidak
F. Mencret 1. Ya 2. Tidak
G. Tinja berdarah 1. Ya 2. Tidak
H. Pembuangan tinja tiap hari 1. Ya 2. Tidak
3.05 Saluran kemih
A. Gangguan berkemih (termasuk 1. Ya 2. Tidak
inkontinensia urin) 1. Ya 2. Tidak
B. Nyri waktu berkemih 1. Ya 2. Tidak
C. Pancaran air kemih kurang 1. Ya 2. Tidak
D. Air kemih menetes 1. Ya 2. Tidak
E. Bangun malam untuk berkemih 1. Ya 2. Tidak
3.06 Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, pendarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1. Ya 2. Tidak
43
3.07 Sendi – otot
A. Kekakuan sendi 1. Ya, _______ 2. Tidak
B. Bengkak sendi 1. Ya, _______ 2. Tidak
C. Nyeri otot 1. Ya, _______ 2. Tidak
3.08 Endokrin
A. Sering buang air kecil 1. Ya 2. Tidak
B. Sering haus, sering lapar 1. Ya 2. Tidak
C. Sering kesemutan 1. Ya 2. Tidak
D. Benjolan di leher (depan/samping) 1. Ya 2. Tidak
E. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak
F. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
G. Banyak keringat 1. Ya 2. Tidak
H. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
I. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
J. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
K. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
L. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
M. Sering lupa. Sulit konsentrasi, lambat 1. Ya 2. Tidak
berpikir 1. Ya 2. Tidak
N. Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak
3.09 Saraf
A. Pusing.sakit kepala (rasa berputar, tanpa 1. Ya 2. Tidak
rasa berputar) 1. Ya 2. Tidak
B. Kesuitan mengingat sesuatu/ konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang – kejang 1. Ya 2. Tidak
3.10 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak
44
IV. PENAPISAN DEPRESI
4.01 Secara keseluruhan apakan Bapak/Ibu Ya Tidak

sebenarnya puas dengan kehidupan Bapak/Ibu?
4.02 Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan ddan minat atau kesenangan
Bapak/Ibu?
4.03 Apakah Bapak/Ibu merasa kehidupan Bapak/Ibu Ya Tidak
hampa?
4.04 Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan? Ya Tidak
4.05 Apakah Bapak/Ibu senantiasa mempunyai Ya Tidak
semngat yang baik?
4.06 Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang Ya Tidak
buruk akan terjadi pada Bapak/Ibu?
4.07 Dalam menjalani hidup ini, apakah Bapak/Ibu Ya Tidak
pada umumnya meras bahagia?
4.08 Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak Ya Tidak
berdaya?
4.09 Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal di rumah Ya Tidak
daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru?
4.10 Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai banyak Ya Tidak
masalah dengan daya ingat Bapak/Ibu
dibandingkan keanyakan orang?
4.11 Apakah Bapak/Ibu piker bahwa hidup Bapak/Ibu Ya Tidak
sekarang menyenangkan?
412 Apakah saat ini Bapak/Ibu merasa kurang Ya Tidak
dihargai?
4.13 Apakah Bapak/Ibu meras bersemangat? Ya Tidak
4.14 Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa keadaan saat Ya Tidak
ini tidak ada harapan lagi?
4.15 Apakah Bapak/Ibu berpikiran bahwa orang lain Ya Tidak
lebih baik keadaannya dari Bapak/ibu sendiri?
45
V. INDEKS ADL BARTHEL (BAI)
FUNGSI SKOR KETERANGAN
5.01 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu
pembuangan tinja pencahar)
1 Kadang – kadang terkendali (1x
seminggu)
2 Terkendali teratur
5.02 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih Kadang – kadang tak terkendali
1 (hanya 1 x 24 jam)
2 Mandiri
5.03 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
5.04 Penggunaan jamban, masuk, 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa
memakai celana, kegiatan tetapi dapat mengerjakan
membersihkan, menyiram) sendiri beberapa kegiatan yang
lain
2 Mandiri
5.05 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
5.06 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
5.07 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
5.08 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis.
Mengancing baju)
2 Mandiri
5.09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
46
2 Mandiri
5.10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 mandiri
TOTAL SKOR
Skor BAI
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
BAI
NO. JENIS KEGIATAN I II III IV V VI
1. Mengendalikan rangsang pembuangan tinja
2. Mengendalikan rangsang berkemih
3. Membersihkan diri
4. Menggunakan jamban
5. Berubah sikap dari berbaring ke duduk
6. Berpindah/berjalan
7. Memakai baju
8. Naik turun tangga
Catatan:
I : Sebelum sakit
II : Saat masuk rumah sakit
III : Seterusnya selama perawatan sampai saat pulang
47
VI. PEMERIKSAAN JASMANI
6.01 Tanda Vital

A Kesadaran Compos mentis / delirium / demented
Berbaring : mmHg
Tekanan darah
B Duduk : mmHg
(setelah 2 menit pada sikap tersebut)
Berdiri : mmHg
Berbaring : kali per menit
C Nadi/menit Duduk : kali per menit
Berdiri : kali per menit
D Laju pernafasan kali per menit
E Suhu tubuh ° Celcius
F Berat badan kilogram
G Tinggi badan meter
H IMT (BMI) kg/m2
I LLA cm
6.02 Kulit
Kering sekali
A Kekeringan Biasa
Basah lembab
Tidak
B Bercak kemerahan
Ya, Tempat
C Perubahan lain
1. Ya
a. Curiga keganasan
2. Tidak
1. Ada
b. Dekubitus
2. Tidak (ke 6.03)
c. Tempat Ukuran (cm) Derajat (I - IV)
48
6.03 Pendengaran
A. Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar garputala 1024 Hz 1. Ya 2. Tidak
C. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak
E. Ambang frekuensi pada 40 dB
6.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan kacamata 1. Ya 2. Tidak
B. Tajam pengilhatan Kanan Kiri

C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak Kanan Kiri

E. Temuan funduskopi Kanan Kiri
6.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. Ya 2. Tidak
D. Luka di bawah gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
E. Kelainan yang lain 1. Ada 2. Tidak

6.06 Leher
A. Derajat gerak 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan
B. Kelenjar gomdok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan
C. Bekas luka operasi di leher 1. Tidak 2. Ada, jelaskan
D. Massa lain 1. Tidak 2. Ada, jelaskan
E. Kelenjar getah bening

membesar 1. Tidak 2. Ada, jelaskan
6.07 Dada
A. Massa teraba 1. Ya 2. Tidak
B. Bila ya, bagaimana? 1. Kanan 2. Kiri
1. Ya, 2. Tidak
C. Kelainan lain
jelaskan
6.08 Paru-paru Kanan Kiri
1. Sonor 3. Pekak
A. Perkusi
2. Redup
1. Vesikuler 2. Bronkial
B. Auskultasi bunyi dasar 3. Vesikuler melemah
4. Vesikuler mengeras
1. Ronki basah 3. Mengi
C. Auskultasi bunyi tambahan
2. Ronki kering
49
6.09 Jantung dan Pembuluh darah
A. Irama 1. Regular 2. Iregular
B. Bising 1. Ada 2. Tidak
C. Gallop 1. Ada 2. Tidak
D. Lainnya 1. Ada 2. Tidak
Kanan Kiri
E. Bising a. karotis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
F. Bising a. femoralis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
G. Denyut nadi perifer a. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
dorsalis pedis
H. Denyut nadi perifer a. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
tibialis posterior
I. Edema pedis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
J. Edema tibia 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
K. Edema sakrum 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
6.10 Perut
A. Hati membesar 1. Tidak 2. Ya, ukurannya
B. Massa perut lain 1. Tidak 2. Ada, sifatnya
C. Bising 1. Tidak 2. Ya, jelaskan
D. Nyeri tekan 1. Tidak 2. Ya, jelaskan
E. Cairan asites 1. Tidak 2. Ya, jelaskan
F. Limpa membesar 1. Tidak 2. Ya, ukur (Schuffner)
6.11 Rektum / anus (atas indikasi)
A. Tonus sphincter ani 1. Lemah 2. Baik, kekuatan
B. Pembesaran prostat 1. Tidak 2. Ya, ukuran

C. Massa di rektum 1. Tidak 2. Ya
D. Impaksi fekal 1. Tidak 2. Ya
6.12 Alat kelamin / panggul kecil
A. Pria (atas indikasi) 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan
B. Wanita (atas indikasi) 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan

C. Atrofi vaginal 1. Ya 2. Tidak
D. Vaginitis atrofi 1. Ya 2. Tidak
E. Prolaps vagina 1. Ya 2. Tidak
F. Massa 1. Ya 2. Tidak
G. Nyeri tekan 1. Ya 2. Tidak
H. Lainnya, 1. Ya 2. Tidak
I. Test Pap smear 1. Ya 2. Tidak
J. Hasil Pap smear
50
6.13 Otot dan kerangka
Tlg. Blkg Bahu Siku Tangan
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak Sendi 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/ radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
Panggul Lutut Kaki
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak Sendi 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/ radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
E. Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerak
6.14 Saraf
Saraf otak: 1. Normal 2. Abnormal
2. Abnormal, a. kiri
A. Penghidu 1. Normal
b. kanan
B. Ketajaman penglihatan 1. Normal 2. Abnormal,
C. Lapangan pernglihatan 1. Normal 2. Abnormal,
D. Fundus 1. Normal 2. Abnormal,
E. Pupil 1. Normal 2. Abnormal,
F. Ptosis 1. Negatif 2. Positif
G. Nistagmus 1. Negatif 2. Positif
H. Gerakan bola mata 1. Normal 2. Abnormal,
I. Sensasi kulit bola mata 1. Normal 2. Abnormal,
J. Sensasi kulit rahang atas 1. Normal 2. Abnormal,
K. Sensasi kulit rahang bawah 1. Normal 2. Abnormal,
L. Otot kunyah 1. Normal 2. Abnormal,
M. Refleks kornea 1. Normal 2. Abnormal,
N. Refleks mandibula 1. Normal 2. Abnormal,
O. Raut muka simetris 1. Normal 2. Abnormal,
P. Kekuatan otot wajah 1. Normal 2. Abnormal,
Q. Pendengaran 1. Normal 2. Abnormal,
R. Uvula 1. Normal 2. Abnormal,
S. Refleks telan 1. Normal 2. Abnormal,
T. Otot trapezius 1. Normal 2. Abnormal,
U. Otot strenocleidomastoideus 1. Normal 2. Abnormal,
V. Lidah 1. Normal 2. Abnormal,
Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Sensorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
A. Tajam (nyeri) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-)
B. Raba 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-)
C. Getar 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-)
D. Suhu 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-) 1.(+) 2.(-)
51
Kekuatan
Motorik Tonus Refleks Hasil
Ka Ki
Anggota tubuh atas:
A. Bahu 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Biseps
B. Siku 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Triseps
C. Pergelangan tgn. 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Spntr
D. Jari tangan 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper
Anggota tubuh bawah:
A. Paha 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper
B. Lutut 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Patella
C. Pergelangan kaki 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Achilles
6.15 Koordinasi
A. Jari ke hidung 1. Normal 2. Abnormal,
B. Tumit ke lutut 1. Normal 2. Abnormal,
C. Romberg 1. Normal 2. Abnormal,
6.16 Ingatan (Uji Mental Singkat)
Status mental (Abbreviated Mental Test / AMT)
A. Umur tahun 0. Salah 1. Benar
B. Waktu/jam sekarang 0. Salah 1. Benar
C. Alamat tempat tinggal 0. Salah 1. Benar
D. Tahun ini 0. Salah 1. Benar
E. Saat ini berada di mana 0. Salah 1. Benar
F. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat, dll.) 0. Salah 1. Benar
G. Tahun kemerdekaan RI 0. Salah 1. Benar
H. Nama Presiden RI 0. Salah 1. Benar
I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 0. Salah 1. Benar

J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 0. Salah 1. Benar
Skor AMT
0-3 : Gangguan ingatan berat
4-7 : Gangguan ingatan sedang
8-10 : Normal
1. Baik 4. Gelisah
K. Perasaan hati (afek) 2. Labil 5. Cemas
3. Depresi
52
VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Tanggal
Darah Perifer:
 Hb
 Leukosit
 Hitung jenis
 Trombosit
 LED
(Laju Endap Darah)
Urin Lengkap (rutin)
 Protein
 Sedimen
 Reduksi
 Bilirubin
Fungsi Hati
 Albumin
 Globulin
 SGOT
 SGPT
 Fosfatase alkali
 Bilirubin
 Kolinesterase
Fungsi Ginjal
 Ureum
 Kreatinin
 CCT
Gula darah
 Puasa (mg/dL)
 2 jam PP (mg/dL)
 Sewaktu (mg/dL)
TTGO (75 gr)
 Puasa (mg/dL)
 2 jam (mg/dL)
Profil lipid
 Kolesterol total
 Trigliserida
 Kolesterol – HDL
 Kolesterol – LDL
Asam Urat
53
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Mata: Tanggal:
Foto dada PA: Tanggal:
Foto sendi lutut: Tanggal:
Foto tulang pinggang: Tanggal:
Foto tulang leher: Tanggal:
Foto polos perut: Tanggal:
EKG: Tanggal:
Lainnya: Tanggal:
54
IX. DAFTAR DIAGNOSIS atau MASALAH KESEHATAN
TULISKAN MASALAH PASIEN

DI KOLOM INI SESUAI URUTAN
PRIORITAS
1. Alergi obat
2. Asma
3. Batu saluran kemih
4. Bronkitis akut / kronik
5. Bronkopneumonia
6. Dehidrasi
7. Dekubitus
8. Delirium (acute confusional
state, gangguan kesadaran
akut)
9. Demensia
10. Depresi
11. Dispepsia
12. Dislipidemia
13. DM tipe 2
14. Enteritis
15. Gangguan daya ingat
16. Gangguan penglihatan lain
17. Gangguan pendengaran
18. Gagal jantung kongestif
19. Gagal ginjal kronik
20. Gangguan sistem empedu
21. Gizi kurang
22. Hipertensi
23. Hipertrofi prostat
24. Hiponatremia
25. Hipokalemia
26. Hipotensi ortostatik
27. Imobilitas
28. Infark Miokard Akut
29. Infeksi Saluran Kemih
30. Inkontinensia alvi
31. Inkontinensia urin
32. Insufisiensi ginjal
33. Katarak
34. Kegemukan
35. Ketidakseimbangan / jatuh
36. Neoplasma
37. Osteoartritis
38. Osteoporosis
39. Parkinson
40. Patah tulang
41. Penyakit Jantung Koroner
42. Penyakit Paru Obstruktif Kronis
43. Polifarmasi
44. Sirosis hati
45. Stroke
46. TB Paru
47. Vertigo non-rotasi (Dizziness)
48. Vertigo rotasi
49. Lainnya
55
X. RENCANA
PEMERIKSAAN TAMBAHAN:
TERAPI:
 Obat (oral / injeksi):
 Pemberian cairan yang diprogramkan:
 Makanan (program nutrisi):
 Aktivitas yang diperkenankan / dianjurkan (termasuk program Rehabilitasi Medik):
 Asuhan psiko-sosial yang diterapkan (pada pasien / keluarga):
EDUKASI PADA PASIEN / KELUARGA, misalnya tentang:

 Tentang kondisi saat ini
 Gejala atau tanda yang sedang muncul
 Penyebabnya (bila sudah dapat diduga)
 Bagaimana rencana selanjutnya
 Apa kesulitan yang dihadapi
 Bagaimana kemungkinan perjalanan penyakitnya
56
Lampiran 2.
Penilaian Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment / MNA)
Tanggal:
Nama : Jenis Kelamin : Usia : thn
BB : kg TB : cm Tinggi Lutut : cm
Nama pewawancara / pemeriksa:
Tuliskan angka penilaian di dalam kotak. Jumlahkan nilai-nilai dalam kotak untuk
memperoleh skor penapisan. Jika jumlahnya ≤ 11, lanjutkan penilaian untuk memperoleh
Skor Indikator Malnutrisi.
Penapisan
A Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir. Karena kehilangan
nafsu makan, masalah pencernaan, atau kesulitan menelan dan
mengunyah
a. Kehilangan nafsu makan yang berat =0
b. Kehilangan nafsu makan sedang =1
c. Tidak kehilangan nafsu makan =2
B Penurunan BB selama 1 bulan terakhir
a. Kehilangan BB > 3 kg =0
b. Tidak tahu =1
c. Kehilangan BB antara 1-3 kg = 2
d. Tidak ada kehilangan BB =3
C Mobilitas
a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda =0
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c. Dapat pergi ke luar rumah =2
D Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
a. Ya =0
b. Tidak = 2
E Masalah Neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0
b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
F Indeks Massa Tubuh: BB/TB2 (dalam m2)
a. < 19 =0
b. 19 – 21 =1
c. 22 – 23 =2
d. > 23 =3
Skor Penapisan (skor maksimal 14 poin)
Skor ≥ 12 = normal atau tidak beresiko malnutrisi  tidak perlu
dilanjutkan ke penilaian
Skor ≤ 11 = kemungkinan mengalami malnutrisi  lanjutkan ke
penilaian
57
Penilaian
G Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau rumah sakit)
a. Tidak =0
b. Ya =1
H Menggunakan lebih dari 3 obat per hari
a. Tidak = 0
b. Ya =1
I Nyeri tekan atau luka kulit
a. Tidak = 0
b. Ya =1
J Berapa kali makan besar setiap hari?
a. 1x makan = 0
b. 2x makan = 1
c. 3x makan = 2
K Asupan protein terpilih
 Minimal 1x penyajian produk-produk susu olahan (susu, kejum
yoghurt, es krim, dll.) per hari
Ya
Tidak
 Dua atau lebih penyajian produk-produk kacang-kacangan (tahu,
tempe, susu kedelai, dll.) dan telur per minggu
Ya
Tidak
 Daging, ikan, dan unggas tiap hari (ayam, sapi, kambing, kerbau,
kerang-kerangan, teri, burung, dll.)
Ya
Tidak
0 = jika ada 0-1 jawaban Ya

0,5 = jika ada 2 jawaban Ya
1 = jika ada 3 jawaban Ya
L Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayuran atau buah-buahan per hari
a. Tidak = 0
b. Ya =1
M Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu, dll.) yang dikonsumsi
per hari
a. < 3 cangkir = 0
b. 3-5 cangkir = 0,5
c. > 5 cangkir = 1
N Pola makan
a. Tidak dapat makan tanpa bantuan =0
b. Dapat makan sendiri dengen sedikit kesulitan =1
c. Dapat makan sendiri tanpa masalah =2
O Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi?
a. Malnutrisi =0
b. Tidak tahu =1
c. Tidak ada masalah gizi =2
P Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama,
58
bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang?
a. Tidak baik = 0
b. Tidak tahu = 0,5
c. Baik =1
d. Lebih baik = 2
Q Lingkar lengan atas (cm)
a. < 21 =0
b. 21 – 22 = 0,5
c. > 22 =1
R Lingkar betis (cm)
a. ≤ 31 =0
b. > 31 =1
Skor Penilaian (skor maksimal 16 poin)
Skor Penapisan
Skor Total (skor maksimal 30 poin)
Skor Indikator Malnutrisi:

Skor 17 – 23,5 = beresiko malnutrisi
Skor < 17 = malnutrisi
59
LAMPIRAN 3
BARTHEL INDEX
A. ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL)

1. Mengontrol BAB (Buang Air Besar)
0 : Inkontinen / tak teratur (perlu enema)
1 : Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu)
2 : Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK (Buang Air Kecil)

0 : Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol
1 : Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
2 : Mandiri
3. Membersihkan Diri
0 : Butuh pertolongan orang lain
1 : Mandiri
4. Penggunaan Toilet
(melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)
0 : Tergantung pertolongan orang lain
1 : perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa aktivitas lain
2 : Mandiri
5. Makan
0 : Tidak mampu
1 : Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 : Mandiri
6. Berpindah tempat dari tidur ke duduk

0 : Tidak mampu
1 : Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 : Bantuan minim 1 orang
3 : Mandiri
60
7. Mobilisasi / berjalan
0 : Tidak mampu
1 : Bisa berjalan dengan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang / Walker
3 : Mandiri
8. Berpakaian (memakai baju)

0 : Tergantung orang lain
1 : Butuh pertolongan
2 : Mandiri
9. Naik turun tangga

1 : Butuh pertolongan
2 : Mandiri
10. Mandi
1 : Mandiri
Nilai : 20 : Normal
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5–8 : Ketergantungan Berat
0–4 : Ketergantungan Total
61
LAMPIRAN 4
INSTRUMEN ROMBERG TEST
Cara pemeriksaan usia dengan menggunakan instrumen Romberg Test adalah:

Usila diminta melakukan tes seperti yang terdapat dalam lampiran petunjuk teknis ini.
Romberg tes positif bila pasien hilang keseimbangan (bergoyang) ke arah kemungkinan jatuh.
Namum bila pasien hanya bergoyang sedikit kemudian menyeimbangkan diri kembali,
Romberg tes di anggap negatif.
Instrumen Romberg test:

Pemeriksaan dilakukan secara bertahap dari pemeriksaan nomor satu, kemudian nomor dua
dan nomor ketiga. Apabila tes Romberg pada nomor satu atau nomor dua positif, jangan
diteruskan ke pemeriksaan nomor selanjutnya.
1. Minta Usia Lanjut untuk berdiri dengan kedua kaki (jarak dua kaki renggang) dan mata
terbuka, lalu amati apakah Usia Lanju tersebut bergoyang, berayun atau kadang-kadang
jatuh. Kemudia mintalah matanya ditutupi, amati.
2. Ulangi instruksi di atas, berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka, amati apakah
bergoyang atau jatuh. Kemudia mintalah matanya ditutupi, amati.
3. Mintalah Usia Lanjut berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lainnya. Tumit
kaki yang satu berada di depan dari kaki yang lainnya. Amati apakah bergoyang atau
jatuh, kemudia mintalah matanya ditutupi, amati juga.
Selama pemeriksaan disarankan pemeriksa berdiri di dekat Usia Lanjut dan bersiap untuk
menangkan jika Usia Lanjut tersebut terjatuh.
+ Rujuk ke Dr. Saraf / Geriatri

Ronberg Test
- Normal
62
LAMPIRAN 5
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
Mintalah Usia Lanjut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini dan berikan nilai 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
ORIENTASI
Tanggal berapakah hari ini? Skor
Benar Salah
Waktu :
Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Dimanakah kita sekarang?
Puskesmas /RS
Lantai :
Kota :
Propinsi :
Negara :
REGISTER
Minta Usia Lanjut untuk mengulangi kembali ketiga kata Skor
tersebut ; 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Contoh : Benar Salah
bola, melati, kursi. Ulangi kembali jika diperlukan sampai
Usia Lanjut memahami ketiga kata tersebut (6 kali
percobaan). Jawaban Kata :
PERHATIKAN DAN BERHITUNG

Minta Usia Lanjut untuk mengurangi 7 dari 100 kemudia Skor
dikurangi 7 dari hasil sebelumnya (sebanyak 4 kali ) Jawaban : Benar Salah
100 – 7 = 93
93 – 7 = 86
86 – 7 = 79
79 – 7 = 72
72 – 7 = 65
63
MENGINGAT KEMBALI
Minta Usia Lanjut untuk mengingat kembali nama ketiga Skor
benda yang telah di pelajari dalam tes registration (contoh : Benar Salah
Bola, Melati, Kursi). Jawaban Kata :
1.
2.
3.
BAHASA
Tunjukkan benda kepada Usia Lanjut, kemudia tanya Usia Skor
Lanjut nama benda tersebut. Jawaban : Benar Salah
Pensil
Jam Tangan
Minta Usia Lanjut untuk menyebutkan “Tidak mungkin, dan,
mustahil”
(3 poin) Berikan Usia Lanjut selembar kertas dan katakan
“Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipat dua dan letakkan
di atas lantai”
Berikan Usia Lanjut selembar kertas yang bertuliskan “Tutup
mata anda’ minta Usia Lanjut untuk membacanya, dan
melakukannya.
Minta Usia Lanjut untuk menuliskan sebuah kalimat. (Harus
ada subjek, kata kerja, dan harus masuk akal)
Minta Usia lanjut untuk menuri gambar
Total Nilai (Maksimal 30 poin)

Penilaian mengalami penurunan kognitif jika skor < 24
Rujuk ke Dr. Syaraf / Geriatri
64
LAMPIRAN 6
MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST

(dipakai untuk pasien yang tidak bisa baca/tulis)
Cara Pemeriksaan:
1. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dna kemudian
mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan yang akan disampaikan oleh pemeriksa
2. Instruksikan pasien untuk mengambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan
pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas
3. Pasien menulis penunjukkan waktu yang ada pada jam tangan mereka
4. Tanyakan pasien untuk mengulangi tiga kata lagi, kemudian diingatkan lagi dan di minta
untuk mengulangi.
5. Jika pasien tidak dapat menyebutkan pada kata-kata yang pertama kali diucapkan, maka
tidak perlu ditanyakan kembali karena hal tersebut telah menunjukkan adanya gangguan
kognisi
65
LAMPIRAN 7
INSTRUMEN GDRS
Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrument GDRS adalah:

GDRS berisi 15 item pertanyaan mengenai hal-hal yang dirasakan usila dalam 1 minggu
terakhir. Dari jawaban pertanyaan tersebut dapat dikategorikan bahwa usila dengan emosi
normal nilai 0-4, depresi ringan nilai 5-8, depresi sedang 9-11, depresi berat 12-15.
GERIATRIC DEPPESSION RATING SCALE

Pilihan jawaban terbaik (beri tanda √) tentang apa yang anda rasakan 1 minggu terakhir:
No Pertanyaan Ya Tidak skor
1 Apakah anda merasa puas terhadap kehidupan anda selama ini?
2 Apakah anda sudah tidak melakukan kegiatan dan hobby anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa/kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda bersemangat menjalani kehidupan saat ini dan ke depan?
6 Apakah anda terganggu dengan pikiran-pikiran yang tidak dapat anda
singkirkan?
7 Apakah anda merasa bahagia menjalani kehidupan anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih nyaman di rumah atau lebih suka jalan-jalan keluar
atau berbuat sesuatu yang baru?
10 Apakah anda sering lupa?
11 Apakah anda merasa hidup ini indah?
12 Apakah saat ini anda merasa tidak berguna?
13 Apakah anda masih mempunyai kekuatan untuk melakukan kegiatan
sehari-hari?
14 Apakah anda merasa tidak mempunyai harapan masa depan?
15 Apakah anda merasa banyak orang lebih baik dari anda?
1 point diberikan untuk jawaban:

1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Tidak 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Ya 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya
66
TOTAL GDRS …………….
Skor maksimum GDRS = 15
PENILAIAN
0 –4 Normal
5–8 Ringan
8 – 11 Sedang
12 – 15 Berat
67

Sistem Pelayanan Geriatri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sistem Pelayanan Geriatri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN GERIATRI

2. Tenaga non medis :

a. Perawat Gerontik adalah perawat yang telah mendapat pelatihan keperawatan

b. Fisioterapis adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan pendidikan

c. Okupasi Terapis adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan pendidikan

d. Terapi Wicara adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan pendidikan

f. Pekerja sosial medis adalah seseorang yang memmpunyai kompetensi professional

h. Dietisien adalah seorang nutrisionis yang telah mendalami pengetahuian dan

3. Koordinator Bangsal Geriatri Akut

4. Koordinator Bangsal Geriatri Kronis

5. Koordinator Klinik Asuhan Siang

7. Geriatri/ Konsultan Geriatri/ Internis yang dilatih

c. Sebagai Pelaksana Penelitian dan Pengembangan

8. Dokter yang telah mendapatkan pelatihan pelayanan geriatri

9. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

12. Perawat Geriatri

b. Sebagai Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan

14. Okupasi Terapis

15. Terapis Wicara ( Speech Therapist)

16. Ortotis Prostetis

17. Pekerja Sosial Medik

Dalam penyelenggaraan pelayanan, peran tim terpadu geriatri adalah memberikan

g. Ruang bangsal Geriatri kronis

Strata / Klasifikasi Pelayanan

Layanan Rawat Jalan

2 Meja-kursi dokter dan pasien √ √ √ √

Layanan Rawat Inap Akut

14 Timbangan rumah tangga - √ √ √

Layanan Klinik Asuhan Siang

32 Tripod, walker, kursi roda - - √ √

33 Grip exerciser, bantal pasir - - √ √

34 Wax, paraffin batah, matras - - √ √

35 Intermitten pneumatic compression - - √ √

38 Thera band, Gimnic arte 75 - - √ √

40 Padded U sling with head support - - √ √

41 Nylon Mesh Bath sling - - √ √

44 Hugger Exercise weight 48 - - √ √

45 Vinnyl Dumble Set - - √ √

46 Multipurpose combination rack - - √ √

Layanan Rawat Inap Kronis

F. MONITORING DAN EVALUASI

I. JATI DIRI PASIEN

2.01 Keluhan utama pasien Lama

3.01 Menurut pendapat Bapak/ibu, bagaimana 1. Baik sekali

4.01 Secara keseluruhan apakan Bapak/Ibu Ya Tidak

6.01 Tanda Vital

B. Tajam pengilhatan Kanan Kiri

D. Lokasi katarak Kanan Kiri

E. Kelainan yang lain 1. Ada 2. Tidak

B. Kelenjar gomdok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan

C. Bekas luka operasi di leher 1. Tidak 2. Ada, jelaskan

D. Massa lain 1. Tidak 2. Ada, jelaskan

E. Kelenjar getah bening

A. Tonus sphincter ani 1. Lemah 2. Baik, kekuatan

B. Pembesaran prostat 1. Tidak 2. Ya, ukuran

A. Pria (atas indikasi) 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan

B. Wanita (atas indikasi) 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan

A. Umur tahun 0. Salah 1. Benar

B. Waktu/jam sekarang 0. Salah 1. Benar

C. Alamat tempat tinggal 0. Salah 1. Benar

D. Tahun ini 0. Salah 1. Benar