SURAT KEPUTUSAN DIREKSI

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Nomor : AY.A.SKR.1548.06.16
Tentang
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
ATAS NAMA …..
Bismillahirrohmaanirrohiim
Direksi Rumah Sakit Islam Surabaya,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RS Islam Surabaya terutama terkait dengan pelayanan
Fisioterapi, maka setiap tenaga Fisioterapis wajib diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege).
b. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan penunjang medis
yang optimal di RS Islam Surabaya, maka perlu dibuat surat
penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis yang ditetapkan
dalam suatu surat keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2015 tentang Standar
Pelayanan Fisioterapi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001
tentang Registrasi dan Ijin Praktek Fisioterapis;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 376/ Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Fisioterapi;

Memutuskan :
Menetapkan :
Pertama : Memberikan penugasan kerja klinis kepada ….. sebagai Fisioterapis
dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana terlampir.
Kedua : Surat penugasan kerja klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di RS Islam
Surabaya.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 27 Jumadil Akhir 1437 H.
06 April 2016 M.

Direksi

dr. H. Samsul Arifin, MARS

Direktur
Lampiran Surat Keputusan Direksi RS Islam Surabaya
Nomor : AY.A.SKR.1548.06.16
Tanggal : 19 Ramadhan 1437 H./24 Juni 2016 M
Tentang : Surat Penugasan Kerja Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis Atas Nama M.As’ad
Syaiful H, Amd.Fis.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
ATAS NAMA M.AS’AD SYAIFUL H, AMD.FIS.
NO KOMPETENSI DISETUJUI
Kemampuan Analisas Ilmu Murni, Ilmu Sosial dan Ilmu Perilaku Sebagai Dasar
A
Pengetahuan Fisioterapi dan Mengintegrasikannya dalam Praktik
1 Analisa pola perkembangan manusia baik yang normal maupun abnormal 1
Analisa struktur tubuh manusia baik yang normal maupun abnormal
2 1
sepanjang daur kehidupan
3 Analisa fisiologi tubuh manusia normal maupun abnormal 1
4 Analisa gerak dan fungsi normal 1
5 Analisa gerak dan fungsi patologis 1
6 Analisa gaya hidup sehat individu dan masyarakat 1
Memahami dimensi psikososial dalam pelayanan keseahatan dalam kerja
7 1
pelayanan kesehatan
Kemampuan Melakukan pendekatan terhadap pasien dalam upaya melakukan
B asuhan fisioterapi dimulai dari pendekatan kepada pasien secara holistik sampai
pada respon pasien
1 Mampu melakukan pendekatan secara empati 1
2 Mampu melakjukan pendekatan holistik 1
3 Merencanakan asesmen terhadap pasien 1
4 Mengumpulkan dan mengkaji ulang informasi yang relevan 1
Melakukan pemeriksaan riwayat penyakit denganb menggunakan alasan
5 1
klinis
Melajukan pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode dan teknik
6 1
yang relevan
7 Menganalisis dan mengintrepretasikan hasil-hasil asesmen 1
C Kemampuan merumuskan diagnosa fisioterapi baik yang aktual maupun potensial
Merumuskan diagnosas fisioterapi yanbvg berkaitan dengan kondisi
1 1
musculoskeletal
Merumuskan diagnosa fisoterapi yang berkaitan dengan kondisi
2 1
neuromuscolar
Merumuskan diagniosa terapi berkaitan dengan kondiis
3 1
cardiomusciulopulmonal
4 Merumuskan diagnosa berkaitan dengan entegumen 1
D Kemampuan merencanakan Tindakan Fisioterapi
Mengkomunikasikan perencanaan tindakan fisioterapi kepada pasien dan 1
1
pihak kepentingan
2 mengidentifikasi dan mnyusun rencana tindakan fisioterapi 1
Kemampuan mengimplementasikan dan memodifikasi tindakan fisio yang efektif
E
dan efisien
1 Mengimplementasikan dan memodifikasi tindakan fisio 1
2 Memastikan keamanan personal pasien 1
3 mengorgansiasi dan mengefisienkan pelayanan fisio 1
4 memahami alasan rasional pemilahan tindakan fisio 1
5 mampu menerapkan proses intervensi fisioterapi 1
F Kemampuan Melakukan Evaluasi dan Re-Evaluasi
1 Mengevaluasi hasil intervensi fisio 1
2 Mereevaluasi dan modifikasi respon yang sesuai dengan alasan klinis 1
 Kemampuan berkomunikasi verbal dan non verbal serta berkoordinasi dengan
G pasien dan keluarga dan tenaga lain dan juga mengakses perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi
Menggunakan trik komunikasi dan koordinasi terminologi yang benar dan
1 1
tepat
2 Memfasilitasi kelompok yang dinamis 1
3 Menggunakan metode komunikasi yang tepat 1
Menggunakan kemampuan wawancara dengan pasien dan keluarga dan
4 1
tenaga lain
5 Mengintrepretasikan hasil komunikasi dan pihak yang berkepentingan 1
Mengidentifikasi kebutuhan pasien menyusun tujuan pembelajaran dan
H melaksanakan pembelajaran dengan menggunakan fasilitas yang tepat serta
mengevaluasi dan modifikasi hasil pembelajaran
Melakukan identifikasi pasien dan kebutuhannya untuk menyusun proses
1 1
pembelajaran
2 Memilih susunan tujuan pembelajaran yang sesuai 1
3 Merencanakan dan mengimplementasikan pendidikan 1
4 Menggunakan fasilitas mengajar dan alat serta pembelajaran 1
Mengevaluasi hasil pembelajaran dan memodifikasi rencana pengajaran
5 1
yang dibutuhkan
kemampuan memberdayakan sumber daya maupun waktu bersifat profesional dan
I
berpartisipasi aktif dalam progam layanan kesehatan
1 Memerlukan keterampilan manajemen pelayanan fisio 1
2 Menunjukkan sikap profesional seorang fisioterapis 1
Berperan serta dalam merumuskan dan menetapkan kebijakan
3 perencaanan program dan melaksanakan upaya pelayanan kesehatan 1
sebagai tim terpadu sesuai dengan sistem pelayanan kesehatan
4 Memelihara keakuratan kelengkapan dan kebernarn laporan 1
5 Mencatat hasil temuan 1
Kepatuhan terhadap hukum, berperan pada kesehatan masyarakat , memahami
J konsep peningkatan mutu, menjalankan praktik dengan landasan etika profesi
sesuai dengan kewenangan yang dimiliki
1 Patuh terhadap aturan hukum 1
2 Berperan pada kesehatan masyarakat 1
3 Dipahaminya konsep peningkatan mutu 1
4 Impelementasi kegiatan praktik yang beretika 1
5 Implementasi praktik yang otonom 1
Keterangan :
Kode 1 : disetujui berwenang penuh
Kode 2 : disetujui dibawah supervisi
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 27 Jumadil Akhir 1437 H.
06 April 2016 M.

Direksi

dr. H. Samsul Arifin, MARS

Direktur