ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An I DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

PADA PASIEN DENGAN CHF DI RUANG ICCU
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Hari/Tgl
Ruangan

:
:

No.RM
:
DiagnosaMedis :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pendidikan
Suku/Bangsa
Alamat
Status Perkawinan
2.

:
:
:
:
:
:
:
:

Nama Penanggung Jawab :

Hubungan dengan Pasien :

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat MRS

2. Keluhan utama saat pengkajian

3. Riwayat penyakit saat ini

4. Riwayat Pengobatan

5. Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

3.

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

1. Kepala dan Wajah

a. Inspeksi :

b. Palpasi

2. Leher
a. Inspeksi :

b. Palpasi

3. Dada
a. Inspeksi :

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi :

4. Abdomen dan Pinggang :

a. Inspeksi :

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi :

5. Pelvis dan Perinium

6. Ekstremitas :

Masalah Keperawatan
4.

PEMERIKSAAN BIO PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

A. Nutrisi
- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan
:
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )
- Ritual sebelum makan :
B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
- Frekuensi minum :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
C. Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan :
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?
:
- Konsistensi :
- Kesulitan dan cara menanganinya :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK
D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :
E. Olahraga
- Program olahraga tertentu :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya :

Perasaan setelah melakukan olahraga :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis
minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman
keras mengganggu prestasi kerja ? :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak
/hari ? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat
bius) :
G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :
H. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari
:
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
- Kesulitan pergerakan tubuh
:

I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?
:
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ? :
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?
:
5.

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Hasil Laboratorium (TGL) :
Pemeriksaan
WBC

Hasil

Nilai Normal

Satuan
10^3/uL

RBC

10^6/uL

HGB

g/dL

HCT

MCV

fL

MCH

g/dL

MCHC

g/dL

RDW

PLT

10^3/uL

MPV

fL

Terapi medis saat ini (TGL) : .

1. Enteral :

2. Parenteral :

ANALISIS DATA

No

Data Fokus

Etiologi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No

Diagnosa Keperawatan

Problem

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No

Diagnosa

Tujuan dan

Intervensi

Rasional

No

Keperawatan

Kriteria Hasil

Diagnosa

Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien

No RM

Hari/

No

Tanggal

Dx

Ruangan

Jam

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Paraf

Hari/

No

Tanggal

Dx

Jam

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Paraf

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien

No RM

No

Hari/

No

Tanggal

Dx

Ruangan

Jam

Evaluasi

Paraf

No

Hari/

No

Tanggal

Dx

Jam

Evaluasi

Paraf