LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN GANGGUAN SISTEM UROLOGI PADA KASUS CKD
DI RUANG RATNA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 5-7 AGUSTUS 2013
No. Register
Ruang
Tggl MRS/Jam
Tggl Pengkajian
Diagnosa Medis

: 01.61.58.09
: Flamboyan (255)
: 5 Agustus 2013/11.00 WITA
: 5 Agustus 2013/11.00 WITA
: CKD Stad. V

I. IDENTITAS
A. BIODATA KLIEN
Nama

: Tn.S

Jenis kelamain

: Laki-laki

Umur

: 52 tahun

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Karangasem

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Ny.R

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 48 tahun

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Karangasem

Hub. Dgn klien

: Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 5 Agustus 2013
melalui IGD RSUP Sanglah dengan diagnosa medis CKD,
selanjutnya klien dikirim ke ruang Ratna dengan keluhan nyeri
seluruh badan, pusing, mencret, serta kencing sedikit-sedikit kadangkadang nyeri, terapi yang di dapat di ruangan infus NaCl 20
tetes/menit, CaCO 3x1, Asam Folat 3x1. Di ruangan, klien
mendapatkan O2 nasal, karena sesak. Oksigen nasal diberikan hanya
1-2 jam dengan dosis 2 liter/menit. Pasien dibawa ke UGD karena
keluhan pusing, mencret >7 kali sehari, edema pada ekstremitas
bawah, seluruh badan nyeri dan sesak (+).
b. Keluhan Saat Di Data
Sesak, mencret 6-7 kali sehari, pusing, susah tidur, dan mual.
3. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi selama 4 tahun dan pasien
tidak rutin untuk kontrol.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien dan pasien sendiri,di dalam keluarga
tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan yang dialaminya

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tianggal Serumah
: Pasien

D. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Emosi pasien labil selalu mengikuti intruksi dari petugas

2. Konsep Diri
a. Body Image
Pasien menyadari kalau usianya usudah tua dan akan
mengalami perubahan fisik
b. Self Eksteem
Pasien hanya bisa pasrah dengan masalah yang ia hadapi
sekarang dan umur yang sudah lanjut serta hanya bisa menuruti apa
kata keluarganya.
c. Role
Pasien mengatakan tidak mampu melakukan fungsinya
sebagai orang tua,apalagi dengan kondisi sekarang ini.
d. Identity
Pasien mengatakan dirinya tidak seperti dulu,dirinya hanya
seorang yang tidak berdaya karena kondisi yang sudah tua dan
penyakitnya.
E. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien mengatakan pendidikannya SMA.
2. Sumber Penghasilan
Klien seorang pegawai swasta, sumber penghasilannya dari tempat klien
bekerja dan hasil sawah yang klien miliki..
3. Pola Komunikasi

Komunikasi verbalnya baik, pasien terbuka pada petugas (perawat) saat

dikaji.
4. Peran Sosial
Pasien selama di rumah sakit hanya berinteraksi dengan keluarganya.
F. DATA SPRITUAL
Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak dapat melakukan ibadah
sebagaimana biasanya.
G. POLA AKTIVITAS
N
O
1

POLA AKTIVITAS
Pola Nutrisi
Makan

Minum
2

Eliminasi
BAB

BAK

DIRUMAH

DI RUMAH SAKIT

1. Makan 3x1,
Lauk, 1. Makan 3x1, lauk, pauk,
pauk, porsi dihabiskan.
porsi tidak dihabiskan (230 sendok)
2. Minum 1500-2000 cc 2. Minum 3-4 gelas sehari,
sehari (air putih)
(air putih) ( 800cc)

1. 1-2x/hari, warna kuning, 1. 3-4x/hari, warna kuning,

dan bau khas feses.
bau
khas
feses,
konsistensi encer, dan
ampas (+).
2. 2-3x/hari, warna kuning, 2. 1x/hari 100cc, warna
bau khas urin
kuning tua, dan bau khas
urin.

Aktivitas

1. Pagi
hari-sore
hari 1. Hanya duduk dan tidur di
pasien pergi ke sawah
tempat tidur
2. Malam hari bersama
keluarga di rumah

Istirahat/Tidur

Tidur 7-8 jam sehari. Siang

harinya kadang tidak tidur
dan malam hari tidur dari
pukul 21.30-05.00 WITA.

Personal
Hygine

Klien mandi 2x sehari Klien hanya dilap-lap 1-2

menggunakan sabun, kadang kali sehari menggunakan air
menggunakan shampoo, dan hangat.

Tidur
hanya
sebentar
maksimal 2 jam baik siang
maupun malam dank lien
sering terbangun.

klien
tidak
menggosok gigi.
6

Ketergantungan

pernah

Pasien bisa melakukan apa Pasien dibantu oleh keluarga.

saja termasuk ADL nya Jika ke WC, makan, dan
(mandiri).
minum pasien bisa sendiri.

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum

: Klien tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: Composmentis / GCS: E4V5M6

3. Tanda-tanda vital

: TD

: 150/90 mmHg

Nadi

: 86x/menit

: 3640C

RR

: 28x/menit

4. Kepala
a. Wajah
Simetris, bersih, dan tidak ada nyeri tekan
b. Rambut
Kuantitas tipis, warna hitam, tekstur kasar, dan rontok (-).
c. Kulit Kepala
Berketombe (+), lesi (-), nyeri tekan (-)..
d. Mata
Mata simetris, konjungtiva pucat, icterus (-),tidak ada pembengkakan
kelopak mata, katarak (-), reflek cahaya (+).
e. Hidung
Simetris, serumen (-), Nyeri tekan (-), dan tidak ada tanda-tanda
inflamasi,

f. Telinga
Simetris, serumen (-), dan nyeri tekan (-).
g. Mulut
Bibir pucat, gusi tidak ada peradangan, karies gigi (-), gigi kotor (+),
dan tidak menggunakan gigi palsu.
h. Lidah
Tampak kotor, lidah tampak tidak rata, pengecapan normal (manis,
pahit, asam bisa dibedakan).
i. Leher
Jaringan parut (-), mosa (-), denyut nadi carotis (+), tidak ada
pelebaran vena jagularis, dan nyeri tekan (-).
5. Dada dan Torak
a. Inspeksi
Simetris semua kuadran, lesi tidak ada, frekuensi nafas 28x/menit,
dan penggunaan otot bantu nafas (+).
b. Palpasi
Benjolan (-), nyeri tekan (-), dan getaran sama dekstra dan sinistra.
c. Perkusi
Batas hepar : intwercotae ke 5 hingga kosta terakhir dekstra
Batas jantung: intracostae ke 2 hingga 5
d. Auskultasi
Denyut jantung sama dengan denyut nadi, bunyi jantung S1 S2
tunggal, dan mur-mur (-), suara napas vesikuler.
6. Abdomen
a. Inspeksi

Bentuk simetris, bentuk bulat/buncit, jaringan parut (-), dan

gelombang peristaltik (+).
b. Auskultasi
Bising usus 15x/menit, dan bruit arteri (-).
c. Perkusi
Dulnes

Timpani

Timpani

Timpani

d. Palpasi
Nyeri tekan tidak ada, dan mosa tidak ada.
7. Ekstremitas
a. Atas
Jari berjumlah 5 buah, nyeri tekan (-), capillary reftil 2 detik, dan
cedera tidak ada, terpasang infus NaCl pada tangan kiri.
b. Bawah
Jumlah jari 5 buah, nyeri tekan tidak ada, dan edema tidak ada.
8. Genitalia
Tidak terpasang kateter.
I. DATA PENUNJANG
1. Tanggal 5 Agustus 2013
Hemoglobin

: 101,8 g/dl

(14,0-18,0 g/dl)

LED

: 40 mm/jam

(0-10 mm/jam)

Lekosit

: 4,600/UI (5,000-10,000/UI)

Eosinophil

: 11%

(1-3%)

Batang

: 0%

(2-6%)

 Limfosit

: 17%

(21-40%)

Hematocrit

: 20 volt%

(45-52%)

Eritrosit

: 2,24 jt/UL

McHc

: 31%

Ureum

: 80 mg/dl (10-30 mg/dl)

Creatinin

: 3,4 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl)

(4,50-5,50 jt/UL)
(31-36%)

2. Tanggal 5 Agustus 2013

Pemeriksaan EKG

Nefritis bilateral
BPH ringan, ukuran 36x41 mm
Hepatomegaly
3. Tanggal 5 Agustus 2013
Urea

: 136 mg% (6-26 mg%)

Creatinin

: 4,5 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl)

J. TERAPI
1. Tanggal 5 Agustus 2013
Infus

: NaCl 10 tpm

Promed Lasix

: 1 ampul

Ofloxacin 200mg

: 2x1 hari

Diatabs

: 3x2 tab

Asam folat

: 3x1 tab

CaC03

: 3x1 tab

2. Tanggal 6 Agustus 2013

Infus

: NaCl 10 tpm

Diatabs

: 3x2 tab

Asam folat

: 3x1 tab

CaCO3

: 3x1 tab

Promed Lasix

: 1 ampul

3. Tanggal 7 Agustus 2013

Inj. Ondansentron

: NaCl 10 tpm

New Diatabs

: 3x2 k/p

Asam folat

: 3x1 tab

CaCO3

: 3x1 tab

Captopril

: 2x1 (25mg)

2. ANALISA DATA
A. Data Subyektif
Klien mengatakan masih pusing dan lemas
Klien mengatakan mual
Klien mengatakan susah tidur
Klien mengatakan masih mencret
B. Data Obyektif
Urine dalam 24 jam : 7,5 ml
Mencret 6-2x sehari, komposisi encer (+), ampas (+).
Konjungtiva anemis

 Hb tgl 22: 6,2 l/dl

Ureum 80 mg/dl
Creatinin 5,4 mg/dl