FORMULIR PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN

KELAYAKAN MELAKUKAN PRAKTEK KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Fitra Karima Putri, S.Farm., Apt.
Alamat
: Jl. Kihajar Dewantara III/H-15. Kalisat. Jember
Tempat dan tgl lahir
: Jember dan 09 November 1990
Nomor KTP
: 3509274911900003
Lulus Apoteker
: 14 Februari Tahun 2014
Perguruan Tinggi
: Universitas Airlangga
STRA Nomor
: 19901109/STRA-UNAIR/2014/235162
Tanggal
: 27 Februari 2014
Sertifikat Pembinaan
: PD IAI Jawa TImur
Nomor
: 26-122/BIN REG 1/III/2014
Tanggal
: 8 Maret 2014
Tempat Kerja Lama
: Apotek Armina
Alamat
: Jalan Raya Slamet Riyadi No. 257, Patrang, Jember
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan Surat Keterangan
Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian dalam kaitan denagn rencana
melakukan praktik kefarmasian di: Apotek Kalisat Farma.
yang berlokasi di Jalan PB Sudirman No 2, Kalisat, Jember
sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan:
Lampiran
1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi
2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker
3 Fotocopy Surat Sumpah
4 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
5 Sertifikat Pembinaan
6 Sertifikat Kompetensi
7 Fotocopi STRA
Kartu Tanda Anggota/Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau
8
PC IAI di Jawa Timur
9 Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru)
1
BA Serah terima (untuk apoteker yang pindah praktik)
0
1
Bukti bayar iuran anggota
1

Jember, 21 April 2014

(Fitra Karima Putri, S.Farm., Apt.)