FORM PEMANTAUAN PEMBERIAN CALSIUM GLUCONAS 100 MG/10 ML

NAMA PASIEN

RUANGAN/NO.KAMAR

NO. REKAM MEDIS

TANGGAL PEMBERIAN

A. Handling, Compounding, Administration

AKTIVITAS PELAYANAN
Rute Pemberian

PENJELASAN
Rute Intravena

Dosis Ca Glukonas
Periode pemberian
Pelarut

NaCl 0,9%
D5%

Penyimpanan setelah rekonstitusi

15 - 25 C
Keterangan : stabilitas setelah rekonsitusi 24 jam setelah dilarutkan pada suhu ruang

Kecepatan infus/ injeksi

Bolus : ............................. menit

Drip : . tetes/menit

B. Monitoring harian pasien

.. mL
.. mL

No.
Type Pemantauan
1.
Tanda tanda Vital

Indikator

Hari I
Siang

Pagi

Hasil Pemantauan
Hari II
Malam Pagi
Siang

Malam

Pagi

Hari III
Siang

Malam

Tekanan darah
(mmHg)
Suhu Tubuh (oC)
HR (kali permenit)
RR (kali Permenit)
2.

Tanda dan gejala ekstravasasi

(secara visual : pecahnya
pembuluh darah)
Dilakukan apabila pemberian
dengan drip

3.

Konsentrasi serum Kalsium

(mEq/L)
Keterangan :
Anak anak : tiap hari
Dewasa : 3 hari pasca pemberian

4.

Keseimbangan cairan

5.

Munculnya efek samping obat

Pagi
Ya
Ket :
________
Tidak

Hari I
Siang
Ya
Ket :
________
Tidak

Malam
Ya
Ket :
________
Tidak

Pagi
Ya
Ket :
________
Tidak

Hari I

Pagi
Input

Malam
Input :

Output :

Output :

Output :

Gangguan
kardiovaskular
(bradikardi)

Pagi

Malam
Ya
Ket :
________
Tidak

Pagi
Ya
Ket :
________
Tidak

Hari II

Hari I
Siang
Input :

Indikator

Hari II
Siang
Ya
Ket :
________
Tidak

Hari I
Siang

Pagi
Input :

Malam
Input :

Output :

Output :

Output :

Pagi

Malam
Ya
Ket :
________
Tidak

Hari III

Hari II
Siang
Input :

Malam

Hari III
Siang
Ya
Ket :
________
Tidak

Hari II
Siang
Malam

Pagi
Input :

Hari III
Siang
Input :

Malam
Input :

Output :

Output :

Output :

Pagi

Hari III
Siang
Malam

Hiperrefleksia
Lemas

CATATAN :
NAMA DOKTER :

NAMA PERAWAT :

Tanda tangan :

Tanda tangan :