KLINIK BLIMBING

KIBI Dokumen :
Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125 Rekam Medik
Telepon (0341) 491895, No. Form : RJ
Email:klinikblimbingkibi@gmail.com
FORMULIR SURGICAL SAFETY CHECK LIST KLINIK BLIMBING

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

No. RM : (L/P)*
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir/Usia :

SING IN (Pukul………….) TIME OUT (Pukul………….) SING OUT (Pukul………….)

Konfirmasi Pasien : 1. Review Dokter : langkah apa yang 1. Apakah Status fisiologi TTV
 Identitas dilakukan bila ada kejadian yang tidak telah dimonitoring ulang ?
 Lokasi Bedah Minor diharapkan, dan lamanya Tindakan ? 2. KIE telah disampaikan :
 Prosedur
……………………………………..  Efek pasca tindakan medis
Lokasi Operasi sudah ditandai
……………………………………..  Hal-hal yang harus
Anastesi dan Obat -Obatan lengkap
…………………………………….. diperhatikan untuk pemulihan
Pulse Oxymetri terpasang dan berfungsi
2. Review Team Perawat : apakah peralatan  Medikasi
Apakah Pasien mempunyai riwayat Alergi
sudah steril, adakah alat-alat yang perlu  Waktu kontrol
Ya Tidak
Kemungkinan Kesulitan Jalan Nafas atau diperhatikan khusus?
resiko Aspirasi? ……………………………………..
Ya Tidak
……………………………………..
Resiko kehilangan darah > 500ml (7ml/kg BB
pada Anak) ……………………………………..
Ya, Cairan Resusitasi atau Darah Tesedia
Tidak