061/F/RM/RSRP/10/2016

ASESMEN GAWAT DARURAT Nama Lengkap : ………………………………………

PERAWAT Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
ALERGI: □ Tidak ada □ Ada …………………………………………. No. Rekam Medik :
( tempelkan stiker di sini )

Tanggal berkunjung : ……………………. Jam berkunjung: ……………………….

Rujukan : □ Rumah sakit ……………………….. □ Klinik ………………………………… □ Puskesmas …………………………...
Tinggi Badan : …………. cm Berat Badan : ………………kg IMT: ……………………….. kg/m2

SIRKULASI (CIRCULATION)
Warna kulit: □ Pucat keabu-abuan □ Tidak pucat
Nadi: □ Carotis □ Femoralis □ Arteri ……………. □ Kuat □ Lemah □ Reguler □ Irreguler
Capilari refill: □ < 3 detik □ > 3 detik □ Perdarahan Lokasi ……………………….................................
Tekanan darah: □ Kanan …………… mmHg □ Kiri ……………… mmHg Frekuensi nadi: ……… kali/menit

JALAN NAPAS (AIR WAY)

□ Fraktur cervical
□ Jalan Nafas Tidak tersumbat □ Sumbatan total □ Sumbatan sebagian dengan distress pernapasan
□ Ronkhi : □ Paru kanan □ Paru kiri □ Wheezing: □ Paru kanan □ Paru kiri

PERNAPASAN (BREATHING)
□ Tension pneumo-thorax □ Open pneumo-thorax □ Fail chest □ Takipnea □ Bradipnea
Frekuensi napas ………… kali/menit □ Reguler □ Irreguler SaO2 …….… % Suhu …………. oC

KETIDAKMAMPUAN (DISABILITY)
□ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon E: …..… M : ..……. V : …..… GCS : ………..
Reflex pupil: □ Isocore □ Unisocore Lateralisasi pupil: □ Kanan □ Kiri □ Tidak

SKRINING NYERI
Pasien merasa nyeri : ya / tidak*
Jika ya, gunakan Asesmen Nyeri berikut ini

ASESMEN NYERI

P = Provocation and Palliation

Penyebab nyeri
Pemicu nyeri
Hal yang membuat nyeri berkurang
Hal yang membuat nyeri bertambah
Q = Quality and Quantity
Kulitas/kekuatan nyeri
Kualitas nyeri saat dilakukan perabaan
Kualitas nyeri saat dilakukan pengamatan
Kualitas nyeri saat dilakukan pendengaran
R = Regio and Radiation
Lokasi nyeri
Penyebaran nyeri
S = Severity and Scale
Tingkat nyeri (skala 1-10)
Aktivitas terkait nyeri
T = Timing and Type of Onset
Nyeri muncul pertama kali pada
Durasi nyeri
Tingkat kekerapan nyeri (frekuensi)
Nyeri timbul secara tiba-tiba/perlahan
Nyeri diberitahukan ke dokter :
□ Ya, pukul……….. □ Tidak
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
ASSESMEN RISIKO JATUH
□ Risiko tinggi □ Risiko sedang □ Risiko rendah

MASALAH DAN RENCANA KEPERAWATAN

NO. MASALAH KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
1. Ketidakefektifan pola napas 1. Observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi,
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas suhu, pernapasan
3. Gangguan pertukaran gas 2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
4. Nyeri 3. Kaji status neurologic (tingkat kesadaran, GCS)
5. Penurunan curah jantung Pasien
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral 4. Observasi pergerakkan dada, penggunaan otot-
7 Kekurangan volume cairan otot bantu pernapasan
8. Ketidakseimbangan elektrolit 5. Observasi adanya cyanosis
9. Kelebihan volume cairan 6. Kaji tanda-tanda kekurangan cairan, seperti: kulit
10. Kerusakan integritas kulit kering, tidak elastis, mata cekung, bibir kering.
12. Kerusakan mobilitas fisik 7. Kaji tanda-tanda kelebihan volume cairan,
13. Peningkatan suhu tubuh seperti: tkipnea, sesak, edema, ronkhi
12. 8. Pantau saturasi oksigen
13. 9. Pantau intake dan output pasien
14. 10. Ajarkan dan anjurkan pasien batuk efektif
15. 11. Pantau tanda dan gejala penurunan curah
16. jantung, seperti: perubahan nadi, perubahan
17. tekanan darah, cyanosis, angina
12. Berikan posisi elevasi kepala 30o
13. Kaji risiko jatuh
14. Berikan kompres hangat
15. Pasang pengaman tempat tidur (pagar tempat
tidur)
16. Amati perubahan status mental atau perilaku
Pasien
17. Berikan edukasi pada pasien dan atau keluarga
tentang factor risiko dan penatalaksaan jatuh
18. Kaji adanya tanda dan gejala hipoglikemia /
Hiperglikemia
19. Kolabirasi dalam pemberian cairan infus
20. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
21. Kolaborasi dalam pemberian obat Antipiretik,
Analgetik, Antasida
22. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium,
Radiologi
IMPLEMENTASI
1. Kolaborasi/Instruksi
JAM NAMA OBAT/INFUS DOSIS CARA PEMBERIAN PENERIMA INSTRUKSI

2. Mandiri
JAM TINDAKAN PETUGAS BARIER PELAKSANA

Nama & tanda tangan perawat:

……………………………………………….

Edukasi pasien pulang: □ Makan/minum obat teratur □ Jaga luka tetap bersih dan kering □ Diet ….……………

Kontrol □ Tidak □ Ya, tanggal..........................

□ IGD □ Poli Spesialis □ Puskesmas □ RS lain

Petugas yang menyerahkan: Petugas yang menerima:

…………………………………. ………………………………….