Pasal 36

Setiap Rumah Sakit harus

menyelenggarakan
tata kelola Rumah Sakit dan
tata kelola klinis yang baik

Pasal 40: UU Nomor 44 Tahun

2009
tentang Rumah Sakit
Dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun
sekali

PERAN DIREKTUR
Sangat Penting !!
Direktur tidak ada saat survey

SURVEIOR MENINGGALKAN RS

Tugas Direktur
1.
2.
3.
4.
5.

Bentuk Tim Akreditasi RS

Menyusun Tata Naskah Dinas RS
Edukasi Standar Akreditasi
Rapat Koordinasi
Cek Dokumen dan menetapkan
dengan SK Direktur
6. Implementasi Standar Akreditasi
7. Evaluasi Implementasi
8. Telusur

TUGAS TIM AKREDITASI

Kebijakan Unit/ Pokja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
Panduan
SPO
Program Kerja dan Evaluasi Program
Kerja

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Bertanggungjawab penuh terhadap PMKP

- SKP
Bentuk Komite
PMKP - SKP untuk
melaksanakan program PMKP - SKP
Menyusun
rencana,
melaksanakan,
monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP SKP
Diklat seluruh staf sesuai peran staf
untuk pelaksanaan dan pengembangan
PMKP - SKP
Pemilihan Indikator RS

Hak Pasien Dan Keluarga ( HPK

)
Menetapkan
Kebijakan
Implementasi HPK di RS

dan

Kerjasama dengan Pemuka Agama

Edukasi kepada DPJP tentang HPK
( Second Opinion )

Pendidikan Pasien dan Keluarga

( PPK )
Bentuk Tim PKRS
Leaflet
Edukasi

kepada

DPJP

untuk

memberikan informasi asuhan pasien

kepada pasien atau keluarga yang
ditunjuk

Millenium Development Goals

(MDGs)
PONEK

Menetapkan

kebijakan

dan

menyusun program PONEK

TB DOTs

: Menetapkan kebijakan dan

menyusun program TB DOTs

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

( APK )
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)

Menetapkan Regulasi APK, AP, PP

Edukasi

PPK

dan

Clinical

Pathway

kepada DPJP
Menetapkan Case Manajer
Menetapkan jenis pelayanan yang dapat
dan yang tidak dapat dilaksanakan di RS

Pelayanan Anestesi dan Bedah ( PAB )

Pelayanan

Anestesi

menetapkan

pelayanan Anestesi dan sedasi di dalam

lingkup Kamar Operasi dan unit lain
Pelayanan Bedah : menetapkan regulasi
PAB

Manajemen Penggunaan Obat ( MPO )

Mengubah

paradigma

Apoteker

terlibat dalam PCC

Menerapkan Permenkes 58 / 2014
Menyiapkan sarana penyimpanan obat
sesuai ketentuan
Menyiapkan
pencampuran
admixture

sarana

dan

Kemoterapi

prasarana
dan

IV

Manajemen Komunikasi dan Informasi

( MKI )
Menetapkan strategi komunikasi
Menetapkan dokumen Rekam Medis
Pelaporan SIRS Online

Kualifikasi dan Pendidikan Staf

( KPS )
Proses

Rekruitmen

Orientasi

Kredential - Diklat Rotasi

Sosialisasi

Kredential

tenaga

Dokter,

Perawat, Tenaga Kesehatan lainnya

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

( PPI )
Kebijakan PPI
Menetapkan Panitia PPI, Tim PPI, IPCN
Memfasilitasi sarana prasarana PPI : APD,
tempat sampah, Handrub
Data pembanding dengan RS lain setipe

Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan
( TKP )
Visi, Misi , Motto, Falsafah dan
Tujuan
Struktur Organisasi
Rencana Strategi
Program Kerja RS dan Laporan
Peraturan Perundangan
Hospital by Laws
Medical Staf by Laws

Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan
( MFK )
Menetapkan regulasi MFK
Menyiapkan sarana prasarana MFK :
perijinan, kalibrasi, Apar, Diklat MFK,
Kesehatan Karyawan

PERSIAPAN AKREDITASI
Direktur

bersama Tim Akreditasi harus

membuat POA
Persiapan Survey RS Panti Nirmala : 12
bulan
Bulan

Kegiatan

November 2014 November

2015

Persiapan

Desember 2015

Survey Akreditasi

PROSES AKREDITASI
TIM AKREDITASI

Dokumen

Ketua Tim

Pimpinan RS

SK Direktur
Pertemuan tiap minggu
Implementasi
Pelatihan untuk seluruh staf RS baik Medis maupun Non Medis
BLS
PPI
K3 : Evakuasi Pasien, APAR, B3
PMKP
SKP

 Pelatihan untuk staf Medis RS

HPK
APK, AP, PP, PAB
MKI
PPK
MPO
MDGs

TUGAS SURVEIOR
LOKAL
Tanggung jawab

Surveior Lokal seluruh

staf tahu, bisa menjawab pertanyaan secara

lisan
Memperagakan

pasien, BLS, APAR

cuci

tangan,

evakuasi

SELF
ASSESSMENT

Nilai tiap BAB diatas

80% LULUS

TINGKAT PARIPURNA

KUNCI KEBERHASILAN

IMPLEMENTASI, IMPLEMENTASI
DAN
EVALUASI

SETELAH SURVEY

Evaluasi Dokumen
Revisi
Implementasi
Proses PDSA

Terima Kasih

ALMARI PENYIMPANAN
B3

PENYIMPANAN B3

ALMARI PENYIMPANAN OBAT & LASA

KIT EMERGENCY

SUHU RUANG
FARMASI

SUHU KULKAS

IV ADMIXTURE

ALAT KEMOTERAPI

AKSES KE RUANG
BAYI