Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IJIN DINAS

PROGRAM PROFESI STIKes WIDYA DHARMA HUSADA


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Jefri Kusuma

NIM

: 111220050

Mengajukan ijin untuk tidak hadir dalam praktek profesi pada :


Hari/Tanggal

: 20 januari 2016 s/d 24 januari 2016

Ruang Praktek:

: Puskesmas Kampung Sawah

Keperluan

: Dirawat karena sakit

Dan akan mengganti dinas pada tanggal 26, 27, 29, 30 dan 1 februari 2016
Demikian surat pernyataan ini saya buat, bila saya tidak memenuhi apa yang terdapat dalam
surat pernyataan ini, saya siap menanggung segala resikonya.
Tangerang Selatan 1 februari 2016
Mengetahui,
Pembimbing Klinik

Mahasiswa

()

(Jefri Kusuma)

Anda mungkin juga menyukai