FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Jam
:10.45 WIB
Irama
jantung : ( ) Regular
) Iregular S1/S2 tunggal NO. RM
( ) Ya(: 00065287
) Tidak
Tgl Pengkajian
: 04 Des( 2015
Nyeri
dada
:
(
)
Ya
(
)
Tidak
Tgl MRS
:Dx. Masuk
: DM
Bunyi
jantung
:
(
)
Normal
(
)
Murmur
(
)
Gallop
(
)
lain-lain
Ruang/Kelas
: Seruni/2
Dokter yang merawat : dr. Ismon
Pasien
CRT
: ( ) < 3 dt ( ) > 3 Identitas
dt
Akral
: ( ) Hangat ( ) Panas
( ) Dingin kering ( ) Dingin basah
:
Nama
: Masalah
Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 63 th
Status Perkawinan
: kawin
Agama
: Islam
P. Biaya
: Kartu sehat
GCS
Verbal : 4
Motorik : 3
Total : 11
Pendidikan
: Eye
SD : 4
Refleks
fisiologis
: (rumah
) patella
( ) biceps
( ) lain-lain
Pekerjaan
: Ibu
tangga ( ) triceps
Refleks
patologi: Jawa/Indonesia
: ( ) babinsky Riwayat
( ) budzinsky
( ) kernig
( ) lain-lain
Suku/Bangsa
Sakit dan Kesehatan
Istirahat/tidur
: Bitung
5 jam/hari
Gangguan tidur : kurang tidur
Alamat
: Pos
kab. Tangerang
Masalah :
Keluhan Utama : Badan terasa sakit di seluruh tubuh, mengeluh nyeri luka post op
Penglihatan (mata)
Pupil
) Isokor Melitus
( ) Anisokor ( ) lain-lain
Riwayat penyakit saat :ini(: Diabetes
Sclera/Konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Ikterus
( ) lain-lain
Lain-lain
:
Pendengaran/Telinga
Gangguan
pendengaran:
) Ya : Diabetes
( ) Tidak
Riwayat penyakit
pernah (diderita
MelitusJelaskan :
Lain-lain
:
Penciuman (hidung)
Bentuk
: ( ) Normal ( ) Tidak
Jelaskan :
Pemeriksaan Fisik
Gangguan
penciuman
: ( ): Ya
) Tidak
Jelaskan :
Riwayat penyakit
keluarga
Diabetes(melitus
Lain-lain
:
Riwayat alergi : ( ) yaMasalah
( :) tidak
jelaskan :
Pernafasan

Kebersihan
( ) Bersih
( ) Kotor
Keluhan umum: ( ) :baik
( ) sedang
( ) lemah
Kesadaran :
Jumlah
Urin
:
500
cc/hari
warna
:
Kuning
:
Tanda vital TD : 140/70 mmHg Nadi : 86 x/mnt Suhu : 36,4 C RR :Jenis
26 x/mnt
Alat bantu (kateter, dan lain-lain) : Pemasangan kateter
Kandung kencing membesar : ( ) Ya
( ) Tidak
Nyeri
tekan
( ) Teratur
Ya
(( )) Tidak
Pola nafas
irama :: (
Tidak teratur
Kardiovaskuler
Gangguan
Anuria (( )) Oliguri
( ) Nokturia
Jenis
:: (( )) Dispnoe
Kusmaul (( )) Retensi
Ceyne Strokes
( ) Lain-lain
( ) Verikuler(
Inkontinensia
( ) lain-lain
Suara nafas
: (
) Stridor
( ) Wheezing( ) Ronchi ( ) lain-lain
Sesak nafas
:Masalah
( ) Ya :
( ) Tidak
Batuk
: ( ) Ya
( ) Tidak
Masalah :
Nafsu makan
Porsi makan
Diet

: ( ) Baik ( ) Menurun
: ( ) Habis ( ) Tidak
Ket:

Frekuensi : 3 x/hari

Persyarafan

Mulut dan Tenggorokan

Mulut
: ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Berbau
Mukosa
: ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Stomatitis
Tenggorokan
: ( ) Nyeri telan Pengindraan
( ) Kesulitan menelan
( ) Pembesaran tonsil
( ) lain-lain
Abdomen
: ( ) Tegang ( ) Kembung ( ) Ascites ( ) Nyeri tekan, lokasi :
Peristaltik
:
x/mnt
Pembesaran hepar
: ( ) Ya
( ) Tidak
Pembesaran lien
: ( ) Ya
( ) Tidak
Buang air besar
:
x/hari
Teratur :
( ) Ya
( ) Tidak
Konsistensi
Bau :
Warna :
Lain-lain
:
Masalah :

Kemampuan pergerakan sendi : ( ) Bebas

( ) Terbatas
Perkemihan
Kekuatan otot :

Kulit
Warna kulit

: ( ) Ikterus ( ) Sianotik ( ) Kemerahan

( ) Pucat
( ) Hiperpigmentasi
Turgor
: ( ) Baik ( ) Sedang
( ) Jelek
Odema
: ( ) Ada
( ) Tidak ada
Lokasi :
Pencernaan
Luka
: ( ) Ada
( ) Tidak ada
Lokasi : Kaki kiri
Tanda infeksi luka
: ( ) Ada
( ) Tidak ada
Yang ditemukan : Kalor/dolor/tumor/nyeri/fungsiolaesa
Lain-lain
:
Masalah : 1. Intoleransi aktivitas
2. Nyeri kronis
3. Kerusakan integritas kulit

Pembesaran Tyroid
Hiperglikemia
Luka gangren

: ( ) Ya
: ( ) Ya
: ( ) Ya
Masalah :

( ) Tidak
( ) Tidak Hipoglikemia
( ) Tidak Pus

(
(

) Ya
) Ya

Mandi
: Tidak
Sikat gigi : Tidak
Keramas
: Tidak
Memotong kuku : Tidak
Ganti pakaian : 1 kali sehari
Masalah : 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal Hygiene)

( ) Tidak
( ) Tidak

Muskuloskeletal/ Integumen

Orang yang paling dekat

: Suami
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar
: Baik
Kegiatan ibadah
: Klien merasa terganggu karena ada luka dikaki sebelah kiri
Lain-lain
:
Masalah
:

Laboratorium :
No
1

Jenis pemeriksaan
Kimia (Elektrolit)
Natrium
Kalium
Chlorida
Hematologi
Hemaglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil
Endokrin
132 mEq/L
3.8 mEq/L
95 mEq/L

135-147
3.5-5
96-105

10.4
g/dl
Personal
hygiene
9.6 103/ uL
30 %
391 103/ uL

11,7-15,5
3,6-11
35-47
150-440

Psiko-Sosio-Spiritual

Ro Thoraks

Pemeriksaan penunjang

Infus Rl 20 tetes/menit
Tramadol 100 mg/8 jam/ IV bolus
Ondansetron 4mg/ IV bolus sebelum tramadol

Thoraks

Nilai normal

Radiologi/ USG, dll

Terapi :

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama
Usia
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Alamat
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
No Rekam Medik
B. Diagnosa Medis

: Ny. S
: 63 tahun
: Islam
: SD
: Ibu rumah tangga
: Jawa / Indonesia
: Pos Bitung Kab. Tangerang
: Perempuan
: Kawin
: 00065282
: Diabetes Melitus

ANALISA DATA
NO

Data

Problem

Etiologi

Luka pembedahan

Nyeri

Gangguan

Intake makanan yang

pemenuhan nutrisi

kurang

1.
Data Subjektif

Klien

mengatakan nyeri pada luka di kaki

post operasi.
Data Objektif

keluhan

umum sakit sedang, lemas, nyeri

luka, skala nyeri 2-3.
TTV : (TD : 100/70 mmHg,
Nadi : 84x/menit, Suhu : 3606 C
RR : 36x/menit

2.

Data Subjektif

Klien

mengatakan

makan

tidak

jika

pernah habis karena mual.

Data Objektif
tampak

jarang

: Pasien
mengkonsumsi

makanan.
TTV : (TD : 110/80 mmHg, Nadi :
80x/menit, Suhu : 36,20 C, RR :
20x/menit

3.

Data Subjektif

Pasien

mengeluh tidak bisa tidur, karena

takut tindakan operasi.
Data Objektif

Cemas

Kurang pengetahuan
dan hospitilisasi

: Pasien

terlihat cemas
TTV : (TD : 120/80 mmHg, Nadi :
75x/menit,

S: 35,40 C, RR :

22x/menit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki
2. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang
3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien
: Ny. S
Ruang
: Seruni/2
No Rm
: 00065283

Nama mahasiswa
NPM

: Asep Shihabul M
:

No
1.

Tanggal
dan jam
03 Des
2015
Jam 10.45

Diagnosa

Tujuan dan kriteria

Intervensi

Rasional

keperawatan
Keterbatasan

hasil
NOC:

mobilitas fisik

Setelah

b/d rasa nyeri

tindakan

identifikasi

derajat

pada luka di

keperawatan selama 1

tingkat kekuatan

kekuatan

kaki

otot pada kaki

otot-otot kaki

pasien
Beri penjelasan

pasien
Pasien

tentang

mengerti

optimal dibuktikan

pentingnya

pentingnya

dengan kriteria hasil:

melakukan

aktivitas

Pergerakan pasien

aktivitas

untuk

sehingga

menjaga

kadar

dapat

bertambah luas
Pasien
dapat

gula

darah

kooperatif

melaksanakan

dalam

24

NIC:
dilakukan

jam

dapat
tingkat

pasien

mencapai
kemampuan

aktivitas

yang

aktivitas

sesuai

dengan

Kaji

dan

Untuk
mengetahui

keadaan

dalam

normal
Anjurkan pasien

tindakan

keperawatan
Untuk

untuk

kemampuan
Rasa
nyeri

menggerakkan/

melatih otot-

berkurang
Pasien

mengangkat

otot

ekstremitas

sehingga

memenuhi

bawah

berfungsi

kebutuhan sendiri

kemampuan
Bantu
pasien

dengan baik
Agar

dalam

kebutuhan

memenuhi

pasien

kebutuhannya
Kolaborasi

dapat

secara
sesuai

dapat

bertahap
dengan

kemampuan

dengan
medis

sesuai

tim

kaki

tetap

terpenuhi
Analgesic
dapat
membantu

2.

mengurangi
rasa nyeri

Gangguan
pemenuhan
nutrisikurang
dari

kebutuhan

tubuh b/d intake

04 Des
2015
Jam 08.45

makanan

yang

kurang

NIC :

Kaji
nutrisi

status
dan

kebiasaan

makan.
Anjurkan pasien
dapat memenuhi
diet yang telah

NOC:

3.

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam
kubutuhan
pasien
dapat
terpenuhi
dengan kriteria hasil:
Berat badan dan
tinggi badan ideal.

di programkan.
Timbang berat

Untuk

badan

tentang

setiap

seminggu sekali
Identifikasi
perubahan

dengan

keadaan dan
kebutuhan

pola

makan
Kolaborasi

nutrisi

tim

mengetahui

pasien.
Kepatuhan
terhadap diet

Pasien mematuhi

kesahatan

untuk pemberian

mencegah

diaetnya.
Kadar gula darah

insulin dan diet

komplikasi

dalam

diabetik

terjadinya

batas

lain

dapat

normal.
Tidak ada tanda-

hipoglikemia
/hiperglikemi

tanda
hiperglikemia/hip

ogglikemia.

a.
Untuk
mengetahui
perkembang
an

berat

badan pasien
(berat vadan
merupakan
salah

satu

indikasi
untuk untuk
menentukan

05 Des
2015
Jam 10.00

diet).
Untuk
mengetahui

Cemas b/d
kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi

apakah
pasien telah
melaksanaka
n
diet

program
yang

telah
ditetapkan.

NIC :
Gunakan
pendekatan yang

menenangkan .
Jelaskan semua
prosedur dan
apa yang
dirasakan

selama prosedur.
Temani pasien
untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi rasa

takut.
Berikan
informasi factual
mengenai
diagnosis,
tindakan

prognosisi.
Bantu pasien
mengenal situasi
yang

NOC :
Setelah

dilakukan

tindakan

Memberikan

menimbulkan

kenyamanan

kecemasan.
Kolaborasikan

pada pasien.
Memberikan

pemebrian obat

penejlasan

anti cemas.

kepada

keperawatan selama

pasien

tentang

24

jam
teratasi

prosedur

dengan kriteria hasil:

tindakan

yang

kecemasan
Klien

mampu

akan

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

pasien dalam

gejala cemas.
Mengidentifikasi

mengurangi

mengungkapkan

cemasnya.
Memberikan

dan menunjukkan
tehnik

dilakukan.
Membantu

rasa

informasi

untuk

mengontrol

kepada

cemas.
Vital sign dalam

pasien

batas normal.

merasa tidak

agar

pasien
cemas

akan

tindakan
yang

akan

dilakukan.
Membantu
pasien dalam
mengenal
kecemasanya
ng

dirasakannya
Mengurangi
rasacemas
yang
dirasakan.

5. CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien
: Ny. S
Diagnosa medis : Diabetes Melitus
Ruang rawat
: Seruni/2
Tgl/ jam

No. Dk

Implementasi

Tanda tangan

03 Des 2015
10.45 WIB

1. Kaji dan identifikasi tingkat

1.

kekuatan otot pada kaki

pasien
2. Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan
aktivitas untuk menjaga kadar

13: 00 WIB

gula darah
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengankat
ekstremitas bawah sesuai
kemampuan
4. Bantu pasien dalam

04 Des 2015
08:45 WIB

memenuhi kebutuhannya
5. Kolaborasi dengan medis

1. Melakukan monitoring vital

sign sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Membantu klien untuk
10: 30 WIB

2.

menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap
cedera
3. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mendiri sesuai

05 Des 2015
08: 20 WIB

kemampuan
4. Mendampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs
5. Memberikan alat bantu jika
klien memerlukan

1. Melakukan pendekatan yang

menenangkan
2. Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan

3.

selama prosedur
3. Memberikan informasi
factual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis

4. Menemani pasien untuk

memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
5. Membantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan

6. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien
: Ny. S
Diagnosa medis : Diabetes Melitus
Ruang rawat
: Seruni/2
No
05 Des 2015
Jam 08:20

No. DK

SOAP
S : Pasien mengatatakan paham dengan
mobilitas fisik
O : Pasien dapat menjelaskan ulang
tentang mobilitas fisik

Tanda Tangan

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Jam 12:30

S :

Pasien mengatakan bisa bergerak

walaupun masih dibantu

O

: K/U sedang, kesadaran compos

mentis, (TD: 120/80mmHg, R : 20x/

menit, N : 75x/menit, S : 36,40 C
05 Des 2015
Jam 08:00

: masalah teratasi sebagian

: lanjutkan intervensi

05 Des 2015
Jam 13:00

S : Pasein mengatakan paham terhadap

prosedur tindakan operasi yang akan
dilakukan
O : Pasien Nampak sudah memahami
terhadap tindakan yang akan dilakukan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan cemas

O : K/U sedang, wajah pasien tampak
cemas

A : Cemas
P : - Jelaskan prosedur operasi
-

Temani

pasien

dalam

mengatasi rasa cemasnya