No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi

1. Jumat 12/11/21 DS:

Pasien mengatakan nyeri kepala dengan skala 8
Skala nyeri
P : Nyeri kepala
Q : Seperti ditusuk - tusuk dan berputar
R : Kepala
S : Skala 8
T : Hilang timbul

DO:
Tampak meringis
Tekanan darah dan nadi meningkat
Muntah
Hasil TTV:
TD: 139/99 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 98 x/menit
S: 36.7 ?
SPO2 : 99% Nyeri Akut (D.0079) Agen pencedera fisiologis (inflamasi)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi

:
1 Nyeri akut b.d agen pencedara fisiologis (inflamasi) d.d tekanan
darah meningkat dan tampak meringis Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 8 jam di harapkan tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
- keluhan nyeri menurun (5)
- meringis menurun (5)
- muntah dan mual menurun (5)
- tekanan darah membaik (5)
(l. 08066) Manajemen Nyeri :
identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
identifikasi skala nyeri
identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
besikan teknik non farmakologis
fasilitasi istirahat dan tidur
jelaskan strategi meredakan nyeri
kolaborasi pemberian analgetik
(1.08238)

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1.
Dx. I mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
mengidentifikasi skala nyeri
mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
memberikan teknik non farmakologis
memfasilitasi istirahat dan tidur
menjelaskan strategi meredakan nyeri
berkolaborasi pemberian analgetik S :
pasien mengatakan nyeri kepala dan serasa berputar

O :
ps tampak meringis menahan nyeri
tekanan darah meningkat 139/99 mmHg

A :
Masalah belum teratasi

P :
Lanjutkan intervensi
identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
identifikasi skala nyeri
identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
besikan teknik non farmakologis
fasilitasi istirahat dan tidur
jelaskan strategi meredakan nyeri
kolaborasi pemberian analgetik

LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANGAN IGD

Pengkajian Data Dasar

Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
Bebas jalan nafas, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing :
Gerakan dada simetris, tidak terdengar suara bunyi nafas tambahan
ronchi, dengan RR: 21 x/menit
Circulation :
Nadi bracialis teraba jelas dan cepat, nadi:101x/menit, akral hangat,
tidak tanda-tanda sianosis, CRT > 3 detik
Disability :
Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, Kesadaran umum compos
mentis, GCS E4 M6 V5, Reflek cahaya (+)
Exposure :
Pasien tidak ada mengalami kelainan kulit, dan ektremitas
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : compos mentis
Tingkat Kesadaran : E:4 M:6 V:5
3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Diabetes
Riwayat Penyakit Sekarang : Kejang 2 x
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Allergies : tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD: 122/91 mmHg N: 101 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,0 ? GDS:
464 mg/dL
Kepala : normosephali
Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher , tidak ada lesi, dan
tidak ada kaku kuduk
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : perkembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi
intercostal
Perkusi : pada saat dilakukan perkusi tidak ada suara tambahan
Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara jantung normal
Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, asetis(-), perut simetris
Auskultasi : bising usus normal 10-12 x/menit
Palpasi : turgor normal, tonus normal
Perkusi : timpani
Genital : tidak terpasang kateter
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada lesi, ada edema, tidak ada
sianosis, kekuatan otot sama pada keempat ekstremitas.
5. Terapi yang didapat :
Ivfd Nacl 0,9% 1000 ml loading
02 : 3 lpm
Citicolin 500 mg
Novorapid
AS folat 1 x 1 PO
ISDN

6. Data Penunjang :
Thorax (hasil belum)
Laboratorium

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1. Sabtu, 13/11/21 DS:
keluarga pasien mengatakan pasien kejang 2x
DO:
kadar glukosa dalam darah tinggi
sulit bicara Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
Hiperglikemia (gangguan toleransi glukosa darah)

Prioritas Masalah
Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia (gangguan
toleransi glukosa darah) d.d kadar glukosa dalam darah tinggi (464
mg/dL)

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi

:
1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia (gangguan
toleransi glukosa darah) d.d kadar glukosa dalam darah tinggi (464
mg/dL) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di
harapkan kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria
hasil :
kesadaran meningkat (5)
kesulitan bicara menurun (5)
kadar glukosa dalam darah membaik (5) Manajemen hiperglikemia :
identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
monitor kadar glukosa darah
monitor tanda dan gejala hiperglikemia
anjurkan monitor kadar glukosa darah mandiri
anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
kolaborasi pemberian insulin, dan cairan IV

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1.
Dx. I Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Memonitor kadar glukosa darah
Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
Menganjurkan monitor kadar glukosa darah mandiri
Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Berkolaborasi pemberian insulin, dan cairan IV S :
Px mengatakan lemes

O :
GDS : 464 mg/dL
Sulit bicara
A :
Masalah belum teratasi

P :
Lanjutkan intervensi
identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
monitor kadar glukosa darah
monitor tanda dan gejala hiperglikemia
anjurkan monitor kadar glukosa darah mandiri
anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
kolaborasi pemberian insulin, dan cairan IV