DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
09/04/2023 08-05-xx Yunita Elly Farida
Nama Pasien: Tn.A Jenis Kelamin : Pria Umur: 45 Tahun 5 Bulan
2Hari

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :
10.00 WIB Mobil Pasien datang dengan kondisi
sadar

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Tidak ada fasilitas kesehatan sebelumnya
yang dikunjungi pasien

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

Tidak ada tindakan yang dilakukan

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

Allert P1 ( Merah ) Emergency non trauma

KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Px mengatakan nyeri dada sebelah kiri Nyeri khas, dan px sadar

Onset/awal kejadian
Px mengatakan setelah pulang bekerja tiba tiba
nyeri dada dan dada terasa berat hingga sesak,
kemudian px datang ke IGD RS PHC Surabaya
pada pukul 10:00 WIB
Faktor yg meringankan
Px mengatakan nyeri dada berkurang apabila px
tidur
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
Tidak ada tindakan yang dilakukan sebelum ke RS

Lokasi
Area dada sebelah kiri
Faktor Pencetus
Keluarga px mengatakan px habis meminum obat
darah tinggi
Durasi
Terus - menerus

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Keluarga px mengatakan px mempunyai hipertensi

Riwayat Allergi : Keluarga px mengatakan px tidak ada riwayat alergi

1
 Tensi : 160/90 mmHg HR : 78 x/ menit RR : 24 x/menit Suhu : 37,8 °C aksila/rektal
Pengkajian Nyeri (pqrst)
P : px mengatakan nyeri dada sebelah kiri
Q : px mengatakan nyeri dada terasa berat
R : Di area dada
S : 6 (1-10)
T : Terus menerus

AIRWAY CIRCULATION
Look : tidak ada sumbatan jalan nafas Irama jantung : ireguler

Listen : tidak ada suara snoring, gurgling, Akral : Pucat

crowing
Membran mukosa : Sianosis
Feel : terdapat hembusan nafas
CRT : < 2 Dtk
BREATHING
Pergerakan dada : simetris Turgor kulit : Baik

Irama pernapasan : Reguler Edema : tidak ada

Suara napas tambahan : tidak ada Perdarahan : tidak ada

Pemberian terapi oksigen : non-rebreathing Produksi urin : pasien tidak terpasang kateter
oksigen mask (NRM)

SPO2 96%

DISABILITY GCS : E 4 V 5 M 6 total 15

Fraktur : Tidak ada
Pupil : isokor
Paralisis : tidak ada

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

Kepala : tidak ada oedem, tidak ada benjolan di kepala

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorax :

Abdomen :
I : bentuk supel tidak ada massa
A : peristaltik 20x/menit
P : tidak teraba hepatomegali
P : terdengar timpani

Genitourinaria :
tidak terpasang kateter

Muskuloskeletal :

2
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap

EKG

3
 G. Pemberian Terapi Medis
Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi
aspirin 80 mg IV untuk infark miokard
santagesik 2-5 ml IV untuk nyeri berat

Tindak lanjut : px dirujuk ke Rumah Sakit dr.Soetomo Surabaya

Jam Keluar IGD : 15.00 WIB

DIAGNOSA UTAMA : IMA (INFARK MIOKARD AKUT)

4
 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
px mengatakan nyeri dada sebelah kiri SDKI HAL 172 D.0077
P : px mengatakan nyeri dada sebelah kiri
Q : px mengatakan nyeri dada terasa berat
R : Di area dada
S : 6 (1-10)
T : Terus menerus

DO :
px tampak meringis
px tampak gelisah
px tampak bersikap protektif

DS :
Px mengatakan sesak
Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif
DO : SDKI HAL 26 D.0005
tensi : 160/90 mmhg
nadi : 78x/menit
RR : 24x/menit
suhu : 37,8°C
SPO : 97% dengan NRM

DS : -
DO :
tensi : 160/90 mmhg Perubahan afterload (tekanan Penurunan curah jantung
nadi : 78x/menit darah meningkat) SDKI HAL 34 D.0008
RR : 24x/menit
suhu : 37,8°C
SPO : 97% dengan NRM

5
Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil
Masalah Kolaboratif 11:00 - observasi TTV tiap 1 jam Px merasa agak tenang
PK : Peningkatan TIK
- monitor SPO2
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia - Berikan injeksi aspirin
PK : Sepsis
- Berikan injeksi santagesik
PK : Hipervolemia
PK : Hipovolemia - ajarkan px untuk tetap rileks
PK : Penurunan curah
jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang
PK : penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial

Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut
 Hipothermia
Hiperthermia

6
Evaluasi Sumatif
WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP
11:00 Nyeri akut bd agen pencedera fisiologis S :
px mengatakan nyeri
sudah berkurang
O:
skala nyeri 3 (0-10)
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi dilanjutkan
Pola napas tidak efektif bd hambatan
12:00 upaya napas S:
px mengatakan sesak
sudah berkurang
O:
tensi : 160/90 mmhg
nadi : 78x/menit
RR : 22x/menit
suhu : 37,8°C
SPO : 99% dengan NRM
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi dilanjutkan
Penurunan curah jantung bd
13:00 perubahan afterload (tekanan darah S:-
meningkat) O:
tensi : 140/60 mmhg
nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
suhu : 37,5°C
SPO : 97% dengan NRM

7
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi dilanjutkan di
RS dr soetomo surabaya

8
 Surabaya, 11 April 2023
Mahasiswa Perawat

Yunita Elly Farida

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(Merina Widyastuti, S.Kep.,Ns., M.Kep)

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

9
 d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat
darurat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat
Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada
kemungkinan selamat

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

10
 9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.

13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada

a. Kepala leher

b. Thoraks

c. Abdomen

d. Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

11
b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN IMA (INFARK MIOKARD AKUT) DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

12
 Oleh :

Yunita Elly Farida

NIM. 2230126

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2023

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN IMA (INFARK MIOKARD AKUT) DI RUANG IGD

13
 RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Oleh
Yunita Elly Farida
NIM. 2230126

Surabaya, 11 April 2023

Mahasiswa

(Yunita Elly Farida)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

Merina Widyastuti, S.Kep.,Ns., M.Kep

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
14
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi

15
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

16