Presentasi Kasus Bedah Thorak dan Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI 66 TAHUN DENGAN VARISES REGIO CRURIS

SINISTRA

Oleh:
Berlian Adji
Hera Amalia Utami
Arina Setyaningrum

G99142072
G99142073
G99142077

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal masuk RS
No. RM

: Tn. Tj
: 66 tahun
: Laki-laki
: Pensiunan PNS
: Islam
: Karanganyar
: 29 Januari 2016
: 008344xx

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Betis kiri muncul urat kebiru-biruan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS Dr Moewardi dengan keluhan betis kiri muncul
urat kebiru-biruan tanpa disertai rasa nyeri. Urat tampak berkelak-kelok dari
bawah persendian lutut bagian belakang sampai pertengahan betis kiri.
Keluhan dirasakan sejak 10 tahun yang lalu. Urat dirasakan terus ada tidak
hilang timbul. Pasien mengaku pernah mengikuti pelatihan semi militer
selama 1 bulan dan pasien rutin melakukan olahraga berjalan kaki selama 1
jam setiap harinya. Setelah berjalan kaki selama 1 jam pasien mengaku
betisnya terasa pegal dan nyeri serta uratnya membesar. Karena dianggap
tidak mengganggu aktivitas pasien tidak memeriksakan keluhannya. Pasien
hanya mengistirahatkan tungkainya apabila terasa pegal. Pasien mengaku
jarang merasa kram. Pasien menyangkal adanya memar dan bengkak pada
kakinya. Perubahan warna kulit kaki disangkal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat sakit serupa

Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat sakit jantung

: disngksl
: (+)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat sakit jantung

: ibu pasien
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum-minuman keras : disangkal
Riwayat merokok
: disangkal
Olahraga teratur

: (+) 1 jam/hari

F. Riwayat Gizi
Secara klinis pasien tampak gizi cukup. Pasien makan 3 kali sehari dengan
lauk pauk dan sayur terkadang disertai buah.
G. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien merupakan pesiunan PNS. Pasien saat ini berobat di RSDM dengan
BPJS.
H. Anamnesis Sistemik
Keluhan utama
Kulit

: muncul urat kebiruan di betis kiri

: kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)

Kepala
Mata

: sakit kepala (-), pusing (-)

: pandangan kabur (-), kuning (-), pandangan dobel (-)

Hidung

: tersumbat (-), pilek (-), keluar darah (-)

Telinga

: pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan(-)

Mulut

: gusi sakit (-), mulut kering (-)

Tenggorokan

: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Respirasi

: Nyeri dada (-), batuk (-), sesak nafas (-)

Kardiovaskuler

: berdebar-debar (-), nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-)
Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-)
Genitourinaria

: nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)

Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)

lemah (-/-), nyeri (-/-)

Bawah

: urat membesar kebiruan berkelak-kelok di betis kiri, : luka

(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) lemah (-/-),
nyeri (-/-), perubahan warna (-/-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
Kepala

: mesochepal

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor

(3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+),

Hidung

: deviasi septum (-), krepitasi (-), discharge (-)

Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-),nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

Mulut
Leher

tragus (-)
: Maloklusi (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
: KGB membesar (-), peningkatan JVP (-)

Thorax

: bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi

(-), nyeri tekan (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

:
:
:
:
:

ictus cordis tidak tampak

ictus cordis tidak kuat angkat
batas jantung kesan tidak melebar
bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

:
:
:
:
:

Pengembangan dada kanan = kiri

Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan -/-, krepitasi -/sonor/sonor
SDV (+/+), ST (-/-)

:
:
:
:
:

Distensi (-)
Bising usus (+) normal
timpani
supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Superior Dx: oedem (-), jejas (-), akral dingin (-), perubahan warna kulit (-)
Superior Sn : oedem (-), jejas (-), akral dingin (-), perubahan warna kulit (-)
Inferior Dx : oedem (-), jejas (-), akral dingin (-), perubahan warna kulit (-)

Inferior Sn : lihat status lokalis

Status Lokalis Regio Cruris Sinistra
Inspeksi
: tampak vena berkelak-kelok berwarna biru kehijauan dengan
diameter 5 mm, perubahan warna kulit (-), oedem (-),
Palpasi
: Nyeri tekan (-), varises teraba (+)
Tes Trendelenburg : (+)
Tes Perthes
: (-)
Tes Perban
: (-)

IV.

ASSESSMENT
Varises Regio Cruris Sinistra

V.

PLAN
Cek darah lengkap
Phlebografi

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 30 Januari 2016

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PT
APTT
Glukosa Darah Sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
Albumin
Natrium
Kalium
Klorida
HbsAg

Hasil
13.7
42
5.0
232
4.54
12.7
26.3
133
23
21
0.9
30
4.2
140
3.3
104

Satuan
g/dL
%
ribu/l
ribu/l
juta/l
detik
detik
Mg/dl
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
g/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Non reactive

Rujukan
12.3 15.3
33 45
4.5 14.5
150 450
3.8 5.8
10 15
20 40
60-140
<35
<45
0.6 1.2
< 50
3.5 5.2
132 145
3,1 5,1
98 106
Non reactive