Nomor Statistik Sekolah

Format M-14
Sekolah Dasar
Alamat

: SDN Mancagahar 03
: Jalan Raya Cilauteureun Ds. Mancagahar
Kecamatan Pameungpeuk
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor: .....................................................

Yang bertandatangan dibawah ini: Kepala Sekolah Dasar Negeri Mancagahar 03 Kecamatan
Pameungpeuk Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa:
Nama
: ...........................................
Nomor Induk/ NISN : ...........................................
Jenis Kelamin
: ...........................................
Murid tingkat/kelas : ...........................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid*)
Nama
: ...........................................
Pekerjaan
: ...........................................
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri ................................... di
Jln. .......................................................... Dengan alasan pindah mengikuti orangtua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/ wali murid*).
Pameungpeuk, ......................................
Kepala Sekolah

IDAH ROSIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19590416 197912 2 003
Setelah anak kami di terima di Sekolah ini, isian di bawah harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
Kab/Kota
Propinsi
Diterima tanggal
Ditingkat Kelas

: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
....................................., ........................... 201...
Kepala Sekolah

..............................................
NIP. ......................................