SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris _____________________menyatakan dengan sesungguhnya dan
sanggup diangkat sumpah sesuai agama yang kami anut, bahwa ________________________ tempat tinggal terakhir di
Jl._____________________ Kel. ________________Kec. ____________Kab / Kota __________________telah meninggal
dunia di _________________ tanggal ____________________. Semasa hidupnya _______________pernah menikah 1
(satu) kali dengan _________________________. Dari pernikahannya telah dilahirkan 6 (Enam) Orang anak, yaitu :

No. Nama Tempat, Tgl. Lahir Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata ada ahli waris lainnya, maka kami bersedia dituntut
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat instansi manapun.
Jakarta, ................................. 2012
Kami Ahli Waris / Anak Almarhumah
Saksi

1. ................................ 1. : .....................................................

2. : .....................................................

2. ................................ 3. : .....................................................

4. .....................................................

5. .....................................................

6. .....................................................

Mengetahui,
Ketua RT ……. / …… Ketua RW ……..
Kel. ________________ Kel. ________________

____________________ ___________________
Sesuai KTP dan KK yang dimiliki
penandatangan poin 1, 3, 4, 5 dan 6 adalah
warga kami Kelurahan Mangga Dua
Selatan Kec. Sawah Besar Jakarta Pusat.

No. : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT ___________________ LURAH _____________________