YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

NURUL HIDAYAH
DESA WONODADI, KEC. KUTOREJO, KAB. MOJOKERTO
TELP. (0321) 595 501

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kecamatan
Kutorejo, Kabupaten Mojokerto dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUDARIYANTO
NUPTK : 5333 7626 6420 0003
Tempat / Tgl. Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984
Jabatan : Guru MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo
Kab. Mojokerto

Benar-benar menjadi guru dan mengajar di MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kecamatan
Kutorejo, Kabupaten Mojokerto sejak 17 Juli 2005 sampai dengan sekarang.

Surat Keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi Mahasiswa Universitas
Terbuka Program S1 PGSD FKIP dengan ketentuan : Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata
sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai guru MI.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Mojokerto, 2 Pebruari 2010

Kepala PPAI Kec. Kutorejo
Kepala MI NURUL HIDAYAH,

Drs. NUHA SARWO EDI R., S.Pd

NIP. 19580930 197831 1 001 NIP. 19721027 200501 1 001

a.n. Kepala Mapenda

Kabupaten Mojokerto

Drs. AMIR SHOLEHUDDIN

NIP. 19620215 198303 1 013
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
NURUL HIDAYAH
DESA WONODADI, KEC. KUTOREJO, KAB. MOJOKERTO
TELP. (0321) 595 501

SURAT IJIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARWO EDI R., S.Pd

NIP : 150 339 153
Jabatan : Kepala Sekolah MI NURUL HIDAYAH
Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto

Atas dasar permohonan :

Nama : SUDARIYANTO
NUPTK : 5333 7626 6420 0003
Tempat / Tgl. Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984
Jabatan : Guru MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo
Kab. Mojokerto

Pada prinsipnya saya tidak berkeberatan memberi ijin untuk melanjutkan kuliah ke S1 PGSD
Universitas Terbuka dengan ketentuan bahwa :
1. Kegiatan tidak mengganggu kedinasan yang bersangkutan
2. Kuliah dilaksanakan pada hari Minggu atau di luar jam kerja.
3. Setelah selesai kuliah yang bersangkutan harus melapor kepada kami.

Dengan surat ijin ini dibuat agar dapat dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Mojokerto, 2 Pebruari 2010

Kepala PPAI Kec. Kutorejo
Kepala MI NURUL HIDAYAH,

Drs. NUHA SARWO EDI R., S.Pd

NIP. 19580930 197831 1 001 NIP. 19721027 200501 1 001

a.n. Kepala Mapenda

Kabupaten Mojokerto

Drs. AMIR SHOLEHUDDIN

NIP. 19620215 198303 1 013
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARIYANTO
NUPTK : 5333 7626 6420 0003
Tempat / Tgl. Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984
Jabatan : Guru MI NURUL HIDAYAH
Alamat Tugas : Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo
Kab. Mojokerto

Menyatakan bahwa saya benar-benar tidak sedang memperoleh beasiswa pendidikan untuk
peningkatan kualifikasi akademik dari instansi / sumber dana lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 2 Pebruari 2010

Yang membuat pernyataan

SUDARIYANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARIYANTO
NUPTK : 5333 7626 6420 0003
Tempat / Tgl. Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984
Jabatan : Guru MI NURUL HIDAYAH
Alamat Tugas : Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo
Kab. Mojokerto

Menyatakan bahwa saya benar-benar belum memiliki Ijazah S-1 atau D-IV.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 2 Pebruari 2010

Yang membuat pernyataan

SUDARIYANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARIYANTO
NUPTK : 5333 7626 6420 0003
Tempat / Tgl. Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984
Jabatan : Guru MI NURUL HIDAYAH
Alamat Tugas : Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo
Kab. Mojokerto

Menyatakan bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas selama menempuh pendidikan di
Universitas Terbuka Perguruan Tinggi Negeri Pokjar Mojokerto yang diadakan oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten Mojokerto

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 29 Januari 2010

Yang membuat pernyataan

SUDARIYANTO

Mengetahui, Mojokerto, 2 Pebruari 2010

Kepala PPAI Kec. Kutorejo
Kepala MI NURUL HIDAYAH,

Drs. NUHA SARWO EDI R., S.Pd

NIP. 19580930 197831 1 001 NIP. 19721027 200501 1 001

a.n. Kepala Mapenda

Kabupaten Mojokerto

Drs. AMIR SHOLEHUDDIN

NIP. 19620215 198303 1 013