‘op Perusahaan: Balikpapan, Nomor Lampiran Kepada¥th KepalaPemerintah Daerah Kota Balikpapan Di... Perihal Permohonanizin Usaha JasaKonstruksi (IUJK) Nasional DenganHormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperaleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUIK) Nasional yakni Usaha JasaPelaksanaanKonstruksiuntuk 3. Permohonan kein Bara 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubsh Data 4, Penutupan lzin i Kota Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut No | Klasifikasi/Sub Kiasifikasi | Nama Paket Pekerjaan yangpernah | Tahun | Nilai Paket | Usaha yang di inginkan | dilaksanakan(manfaatkan nilai paket tertinggi- | Pelaksanaan | Pekerjoan Lo + 20 tahun terakhir) (kosongan jika bar) | a | 1 [That Kiasifikasi/sub Kiasi daTabel__ | " 7 | Sesuaikan Kiasifkasi dan Sub Klasifikasi | pekerjean pada SBU denganklasifikasi/Sub | i lasifikasi Usaha | Bersamaini Kamni Lampirkanersyaratan-persyaratandarKeterangansebagaiberikut 1._Rekaman Sertfikat Badan Usaha (SBU Konversi) 2. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir 3. Rekaman Rekomendasi dan Validasi SBL/SKT/SKA dari Dinas Pekerjaan Umum Balikpapan (asl) 4, Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertfikat Ketrampilan (SKT) dari Penanggung Iawals Tehnik Badan Usaha Rekaman Penanggung jawab Teknis Badan Usaha (lengkap dengan KTP, NPWP & lazah terakhir) 6. Surat Pernyataan Pengikat Diri SPPIT dan Penanggung lawab BUIK (Bermaterai 6000 & cliketalu: Direktur) 7. Rekaman NPWP dan NPWPD Perusahaan 8, Rekaman KTP Direktur 9. Rekaman Surat Izin Gangguan 10. Rekaman ljazah Direktur 11. Daftar Data Keuangan Perusahaan (Neraca Tahun Terakhir di tanda tangan menggunakan Materai Rp. 6000). 12. Oaftar Data Peralatan Perusahaan 13. Daftar Pengelaman Pekerjaan Perusahaan dengan Nilai Paket Tertinga 114, Tanda Bukti Lunas/Pembayaran Pajak Reklame (Tahun Terakhir) 15, Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (2 Lembar) 3x4 (1 lembar) 16, Sket Lokasi Temmpat Usaha, Foto ruangan kantor dan foto reklame 17. SIUIK Asli_yeng lama (Perpanjangan) Pemohon, PTV —. Penanggung Jawab Badan Usaha