Nama Kegiatan : Pembinaan Pengelolaan Rumah Susun Umum dan/atau Rumah

Khusus
Nama Sub.Kegiatan : Penatausahaan Pemanfaatan Pengelolaan Rumah Susun Umum
dan/atau Rumah Khusus
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Flat/Rumah Susun (Pembangunan Siring Penahan
Tanah untuk Rumah Susun KM.7)
Nilai Kontrak Pekerjaan :
konstruksi (Rp):
Jangka Waktu: : 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender

SATUAN KUANT HARGA TOTAL HARGA

NO. URAIAN PEKERJAAN KET
UKURAN ITAS SATUAN (Rp.) (Rp.)

I II III IV V VI (IV*V) VII

1 Penyiapan RKK :

Pembuatan dokumen Rencana Memperhatika n

a Keselamatan Konstruksi jumlah dan jenis
pekerjaan yang
Pembuatan prosedur dan instruksi kerja Set 1
b dikerjakan

c Penyiapan formulir
A Sub Total Penyiapan RKK

2 Sosialisasi, promosi dan pelatihan:

Memperhatika n
perkiraan jumlah
a Induksi K3 (Safety Induction) Org 27 pekerja, tamu,
dan staf

Memperhatikan
perkiraan jumlah
b Pengarahan K3 (Safety Briefing) Org 27 pekerja dan risiko
k3
pekerjaan
c Pelatihan K3:
Memperhatikan
0 perkiraan jumlah
pekerja serta
1) Bekerja di ketinggian Org jumlah dan jenis
pekerjaan
Memperhatikan
0 perkiraan jumlah
pekerja serta
2) Penggunaan bahan kimia (MSDS) Org jumlah dan jenis
pekerjaan
Memperhatikan
perkiraan jumlah
d Simulasi K3 Org 27 pekerja dan risiko
k3
pekerjaan
Memperhatikan
lokasi pekerjaan
e Spanduk (Banner) Lb 1 dan
waktu
pekerjaan
Memperhatikan
lokasi pekerjaan
f Poster Lb 5 dan waktu
pekerjaan

Memperhatikan
g Papan Informasi K3 Bh 1 risiko k3
pekerjaan
Sub Total Sosialisasi, Promosi dan
B Pelatihan

3 Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri:

a APK antara lain:

Sesuai
1) Jaring Pengaman (Safety Net) Ls 0
kebutuhan
Sesuai
2) Tali Keselamatan (Life Line) Ls 0 kebutuhan
 SATUAN KUANT HARGA TOTAL HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN KET
UKURAN ITAS SATUAN (Rp.) (Rp.)

I II III IV V VI (IV*V) VII

Sesuai
3) Pagar Pengaman (Guard Railling) Ls 0 kebutuhan
Sesuai
4) Pembatas Area (Restricted Area) Ls 2
kebutuhan

b APK antara lain:

Memperhatikan
perkiraan jumlah
1) Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh 27 pekerja
tamu dan staf

2) Pelindung Mata (Goggles, Psg 27 Sesuai

Spectacles) kebutuhan
3) Tameng Muka (Face Shield) Bh 0 Sesuai
kebutuhan
4) Pelindung Pernafasan dan Mulut Bh 150 Sesuai
(Masker) kebutuhan
5) Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg 27 Sesuai
kebutuhan
Memperhatika n
perkiraan jumlah
6) Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Psg 27
pekerja
tamu dan staf
Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Sesuai
7) Bh 0
Harness) kebutuhan

8) Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh 27 Sesuai

kebutuhan
9) Celemek (Coveralls) Bh 0 Sesuai
kebutuhan
10) Pelindung Jatuh (Fall Arrester) Bh 0 Sesuai
kebutuhan
Sub Total Alat Pelindung Kerja dan
C
Alat Pelindung Diri

4 Asuransi dan perizinan :

a Asuransi Ls 0

D Sub Total Asuransi dan perizinan

5 Personel K3 Konstruksi :
Memperhatika n
a Ahli K3 Konstruksi/ Umum OB 0 perkiraan jumlah
pekerja dan risiko
k3 pekerjaan.
Biaya dimasukkan
ke dalam biaya
b Petugas KK OB 1 personel
manajerial.

E Sub Total Personel KK

6 Fasilitas, sarana dan prasarana kesehatan:

Memperhatika n
Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Obat perkiraan jumlah
a Ls 1 pekerja dan risiko
Luka, Perban,dll)
k3 pekerjaan

b Peralatan Pengasapan (Fogging) Ls 0 Sesuai

Kebutuhan
Sub Total Fasilitas, sarana dan
F
prasarana kesehatan

7 Rambu- Rambu yang diperlukan:

Sesuai
a Rambu petunjuk Bh 0 kebutuhan
Sesuai
b Rambu larangan Bh 0
kebutuhan
 SATUAN KUANT HARGA TOTAL HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN KET
UKURAN ITAS SATUAN (Rp.) (Rp.)

I I III I V VI (IV*V) VII

I V
Sesuai
c Rambu peringatan Bh 3 kebutuhan
Sesuai
d Rambu kewajiban Bh 1
kebutuhan
Sesuai
e Rambu informasi Bh 0 kebutuhan
0 Sesuai
kebutuhan
memperhatika
c Jalur Evakuasi (Escape Route) Ls n jenis
pekerjaan dan
risiko k3
pekerjaan

Sub Total Rambu-rambu yang

G
diperlukan

8 Konsultasi dengan Ahli terkait Keselamatan Konstruksi:

Sesuai
kebutuhan
memperhatika
n jenis
a Ahli K3 Konstruksi OJ 0 pekerjaan dan
waktu
pelaksanaan
pekerjaan

Sub Total Konsultansi dengan

H Ahli terkait Keselamatan
Konstruksi

9 Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko Keselamatan Konstruksi:

Sesuai
kebutuhan
memperhatika
a Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bh 1 n jenis
pekerjaan dan
risiko k3
pekerjaan
Sesuai
kebutuhan
memperhatika
b Bendera K3 Bh 2 n jenis
pekerjaan dan
risiko k3
pekerjaan
Memperhatika
d Program Inspeksi Ls 0 n perkiraan
jumlah pekerja
Sesuai
kebutuhan
0 memperhatika
e Pelaporan dan Penyelidikan Insiden Ls
n waktu
pelaksanaan
pekerjaan
 Sesuai
kebutuhan
Pembuatan Kartu Identitas Pekerja 0 memperhatika
f Lb
(KIP) n jenis dan
waktu
pekerjaan
Lain- Lain Terkait Pengendalian
I Risiko Keselamatan Konstruksi :

Total Mata Pembayaran Penerapan SMKK Pekerjaan Pembangunan Rp.

Siring Penahan Tanah untuk Rusun KM.7
Catatan:
1. Harga yang tercantum pada Tabel D merupakan Contoh Perincian
Mata Pembayaran Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi,
harga dapat berubah dan dimaksudkan untuk menjadi contoh cara
pengisian format.
2. Yang dimaksud dengan konsultasi dengan Ahli terkait Keselamatan
Konstruksi termasuk pakar dan praktisi.
 DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
JENIS PERSYARATAN TING
PENGENDALIAN KEM NILAI PENGENDALIAN
KEPA KAT KEMU KEPAR NILAI TINGKAT
NO IDENTIFIKASI BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN UNG RESIK KETERANGAN
PEKERJAAN AWAL RAHA RESIK LANJUTAN NGKIN AHAN RESIKO RESIKO
(SKENARIO BAHAYA) (TIPE PERATURAN KINA
N (A)
O (F X
O
N (F) A) AN (F) (A) (F X A) (TR)
KECELAKAAN) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Pekerjaan Persiapan Arus lalu lintas Arus lalu Menggunakan Lokasi kegiatan 1 1 1 kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
terganggu lintas Rambu-rambu pekerjaan tidak
terhambat lalu lintas dalam arus lalu
lintas
padat/dijalan
lingkungan
2. Pekerjaan Tanah Tertinbun Tertinbun Menggunakan Galian tidak 2 2 4 kecil Administratif
tanah,terpeleset,terluka Rambu-rambu terlalu tinggi
karena peralatan kerja petunjuk (tidak lebih dari
2,50 m)
3. Pekerjaan Struktur Tergores besi, terluka terluka Menggunakan Peralatan P3K 1 2 3 kecil Administratif
turap karena paku,terluka peralatan P3K dan peralatan
kena coran beton dan dan peralatan K3 sudah
alat lainnya K3 siap/lengkap
4. Sistim Manajemen Untuk Meminimalisasi Gangguan Efesiensi kerja Sosialisasi papan 2 1 4 kecil Administratif
Keselamatan dan diri dari resiko lingkungan himbauan
Konstruksi kerugian moral maupun kegiatan
material ,kehilangan jam
kerja,maupun
keselamatan manusia
dan lingkungan
sekitarnya.

Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Nama Peyedia Jasa

Ttd

Nama lengkap