Laporan Kasus

MARET 2016

Laporan Kasus

Nama

:Henning Dwiangga Wicaksono

No. Stambuk

:N 111 15 031

Pembimbing

:dr. Nyoman Sumiati., Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI
PALU
2016

A. Identitas pasien
Nama: Tn., Moh. Bintang Aprianto
Jenis kelamin: Laki-Laki
Usia: 29 tahun
Alamat: lasoani
Status pernikahan: belum menikah
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan: tukang parkir
Suku: Agama: Islam
Tgl pemeriksaan : 2 maret 2016
B. Riwayat gangguan sekarang
a. Keluhan utama
Mengamuk gelisah, memukul orang, melihat bayangan-bayangan dari wentira
katanya.
b. Riwayat gangguan sekarang
Pasien laki-laki berusia 29 tahun tampak senang ketawa-ketawa melompat melompat
sambil senyum, pasien sering melihat bayangan aneh dan merasa dirinya orang yang
hebat mempunyai banyak mustika yang diberikan dari ayahnya, menurut pasien dia
adalah anak yang dimanja sekali oleh ayahnya, dan katanya ayahnya adalah soeharto
yang tinggal di toli toli. Pasien mengaku mempunyai kekuatan yang Cuma dimiliki
dia dan ayahnya seperti indra ke 7 bisa menghilang dan memakan besi. pasien juga
sering mendengar bisikkan dari langit yang menyuruhnya untuk sholat dan mengaji
dan juga pasien bilang dia di awasi oleh malaikat dan akan diturunkan wahyu dari
langit. mulai awal dia mendengar itu sejak dia berusia katanya 18 tahun. Awalnya
sebelum pasien seperti itu dia bekerja sebagai tukang parkir usia 14 tahun terus dia
mau menikah dengan seorang gadis di toli toli tapi orangtuanya melarang
pernikahannya, pasien merasa sangat sedih, dan saat ditanyakan soalnya calon
istrinya itu kata pasien suaminya sudah di ambil adiknya dari anak istri kedua dari
bapaknya atau sudah mati. Pasien sering memipikan bidadari yang turun dari
kayangan dan mau mencuri selendangnya biar dia bisa mengkawininya.
Riwayat gangguan sebelumnya
a. Psikiatrik

Riwayat datang kerumah sakit pertam kali tanggal 7-12-2015 pasien diantar oleh
adiknya dengan keluhan yang sama.
b. Medik
Menurut pasien pernah jatuh dari motor dan kepalanya robek bagian belakang dari
segi ini terdapat bukti jaitan di kepala pasien.
c. Penggunaan zat
Tidak diketahui
C. Riwayat hidup
a. Prenatal dan perinatal
Lahir normal di tolong oleh dukun di toli toli
b. Masa kanak awal dan masa kanak pertengahan
Dirawat oleh orang tuanya dan saudaranya dirumah. waktu masih SD pasien
memiliki banyak teman sebayanya.
c. Masa remaja
Pasien melanjutkan sampai SMP setelah selesai SMP Pasien mulai menderita
penyakit seperti ini
d. Masa dewasa
1. Riwayat pekerjaan
Menurut pasien dia bekerja sebagai tukang parkir di lasoani usia 14 tahun
2. Riwayat pernikahan
Menurut pasien dia pengen menikah dengan wanita pilihannya tetapi dilarang
oleh orangtuanya
3. Riwayat agama/kehidupan beragama
Pasien beragama islam, setelah ia sakit pasien mengaku mempunyai 2 agama
yaitu islam dan kristen.
4. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang
Pasien sering gaduh gelisah kalau melihat ada cewek yang dia sukai diambil
orang, kemarin pernah memukul sesama pasien jiwa karena katanya dia telah
ambil cwek yang dia sukai.
5. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak diketahui
e. Riwayat psikoseksual
Riwayat psikoseksual tidak jelas
f. Riwayat keluarga
Menurut Pasien dia merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, kakaknya adalah saudara
kembarnya sdangkan adiknya adalah seorang wanita masih mahasiswa. Menurut
pasien ayahnya menikahi 2 orang wanita yang di jadikan istrinya dan istri keduanya
memiliki 4 orang anak yang menuru pasien slah satu dari mereka telah mengambil
calon istrinya.
g. Impian, fantasi dan nilai-nilai
Tidak bisa dinilai.
D. Pemeriksaan status mental
a. Deskripsi umum:

Penampilan
Seorang laki-laki usia 29 tahun berpakaian kaos oblong celana pendek dengan

berkalung tasbih putih di lehernya

Kesadaran: komposmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tampak senang kegirangan biasa loncat-loncat.
- Pembicaraan
Pasien bicara spontan, kecepatan bicara sedang, suara yang dikeluarkan jelas.
- Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
b. Keadaan afektif
- Mood: labil
- Afek: tidak serasi
- Empati tidak dapat dirasakan
- Keserasian: tidak serasi
c. Pikiran
- Proses pikir
Arus pikir Asosiasi longgar
- Isi pikir
Waham paranoid : waham kebesaran karena berpikir dia orang sangat hebat dan
-

berkuasa. Waham kendali seperti ada malaikat yang bisik dari langit menyuruhnya
mengaji dan sholat dan malaikat mengawasi dia dari atas langit kalau dia tidak

d.

e.
f.
g.

kerjakan sholat.
- Gangguan persepsi: Halusinasi (+)
Fungsi intelektual (Kognititf)
- Taraf pendidikan dan pengetahuan umum
Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.
- Orientasi: orientasi waktu, tempat, dan orang baik.
- Daya ingat
Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik.
- Konsentrasi dan perhatian: cukup
- Kemampuan membaca dan menulis: baik
- Pikiran abstrak: buruk
Pengendalian impuls: terganggu
Daya nilai dan tilikan
- Norma sosial: kurang baik
- Tilikan intelektual: tilikan derajat 1 penyangkalah total terhadap penyakitnya.
Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat percaya

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 29 tahun tampak gelisah sering melihat bayangan aneh dan
merasa dirinya orang yang hebat mempunyai banyak mustika yang diberikan dari
ayahnya, menurut pasien dia adalah anak yang dimanja sekali oleh ayahnya, dan katanya
ayahnya adalah soeharto yang tinggal di toli toli. Pasien mengaku mempunyai kekuatan
yang Cuma dimiliki dia dan ayahnya seperti indra ke 7 bisa menghilang dan memakan
besi. pasien juga sering mendengar bisikkan dari langit yang menyuruhnya untuk sholat

dan mengaji mulai awal dia mendengar itu sejak diat dia berusia katanya 18 tahun.
Awalnya sebelum pasien seperti itu dia bekerja sebagai tukang parkir usia 14 tahun terus
dia mau menikah dengan seorang gadis di toli toli tapi orangtuanya melarang
pernikahannya, pasien merasa sangat sedih, dan saat ditanyakan soalnya calon istrinya
itu kata pasien suaminya sudah di ambil adiknya dari anak istri kedua dari bapaknya atau
sudah mati. Pasien sering memipikan bidadari yang turun dari kayangan dan mau
mencuri selendangnya biar dia bisa mengkawininya.
Tampak pasien penampilan kaos oblong celana pendek dengan kalung tasbih putih
di lehernya. Mood dan afek labil disertai arus pikir yang flight of ideas dan waham
kebesaran yang menganggap dirinya berkuasa dan mempunyai ilmu menghilang,
memakan besi. pasien termasuk tilikan derajat 1 penyangkalan total terhadap
penyakitnya.
F. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut
a. Status internus
Keadaan umum tampak sehat, kompos mentis, tekanan darah 130/90 mmHg, denyut
nadi 100 x/menit.
b. Status neurologis
Fungsi motorik keempat ekstremitas tampak normal, fungsi sensorik tidak dilakukan,
fungsi nervus kranial tidak dilakukan.
G. Analisis
a. Axis I
Dari riwayat gangguan didapatkan mulai usia 18 tahun adanya halusinasi dan waham
kebesaran dan waham kendali yang yang kurang menonjol, suara-suara halusinasi
yang menyuruh yang memberi perintah dan kadang tersenyum dan tertawa
menyeringai dan tampak kekanakkan melompat dan mengankat tangannya sambil
senyum-senyum. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien menderita skizofrenia
hebifrenik
Axis II
Tidak didapatkan stressor psikososial karena pengucapan yang dibilang pasien tidak
dipercaya.
b. Axis III
Tidak ditemukan penyakit organik
c. Axis IV
Tidak diketahui
d. Axis V
Pemeriksaan fungsi global yaitu 50-41 (gejala berat dan disabilitas berat).
H. Diagnosis multiakasial
Axis I: skizofrenia paranoid

Axis II: ciri kepribadian cemas

Axis III: tidak ada
Axis IV: masalah keluarga
Axis V: GAF scale 50-41
I.
PROGNOSIS
Faktor Pendukung

Stressor psikologik yang jelas

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Keinginan pasien untuk sembuh

Faktor penghambat

Stressor masih berlangsung

Ekonomi rendah

J. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi

Antidepresi : haloperidol 2 mg 1-0-1

Benzodiazepin : diazepam 5 mg 0-0-1

b. Psikoterapi

Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan

dan isi hati sehingga perasaan pasien menjadi lega

c. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit

pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif
sehingga membantu proses penyembuhan.

K. Tinjauan pustaka
Memenuhi kriteria umum diagnostik skizofrenia

Diagnosis hebifrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau

dewasa muda onset 15-25 tahun

Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas, pemalu dan menyendiri, namun yidak

harus demikian
Untuk diagosis hebifrenia yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan
kontinue selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang
tidak khas berikut ini memang benar bertahan:
I.
Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan diramalkan, serta mannerisme ada
II.

keendrungan untuk selalu menyendiri, perilaku hampa tujuan

Afek pasien dangkal dan tidak wajar sering disertai cekikikan atau perasaan
puas diri, senyum sendiri, atau oleh sikap tinggi(tinggi hati), tertawa

III.

menyeringai mengibuli secara bersenda gurau, ungkapan kata berulang.

Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta

inkoheren.
Gangguan afektif dan dorongan kehendak , serta gangguan proses pikir umumnya
menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tapi biasanya tidak menonjol.
Dorongan kehendak dan yang bertujuan, hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga
perilaku penderita menunjukan ciri yang khas.