REFLEKSI KASUS

Juli , 2016

REAKSI ERITEMA NODUSUM LEPROSUM (ENL)

Disusun Oleh:
Maya Riska
N 111 15 002
PEMBIMBING KLINIK
Dr. Diany Nurdin, Sp. KK, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016
STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD UNDATA PALU
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status Pernikahan
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan
Ruangan

: Nn. T
: 21 tahun
: Perempuan
: Islam
: Belum menikah
: Tidak Bekerja
: 20 Juli 2016
: Poliklinik Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Undata

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : terdapat benjolan dan terasa nyeri pada punggung kaki.
Riwayat penyakit sekarang :
Seorang perempuan umur 21 tahun datang ke poliklinik Kesehatan Kulit dan
Kelamin RSUD Undata dengan keluhan terdapat benjolan dan terasa nyeri
pada punggung kaki. Benjolan tersebut mulai muncul kurang lebih 2 hari yang
lalu dan terasa sakit. Sebelumnya benjolan yang sama juga muncul pada daerah
lengan atas tetapi sudah mulai membaik. Pasien masih merasakan sensasi
apabila disentuh di sekitar area benjolan. Awalnya terjadi penonjolan yang
kecil dan kemerahan yang kemudian membesar. Di bagian lengan juga masih
terdapat bekas-bekas benjolan yang berwarna lebih gelap namun tidak terasa
nyeri. Pasien akhir-akhir ini banyak pikiran/stress. Pasien juga memiliki
riwayat demam 2 hari yang lalu. Keluhan seperti ini sebelumnya sudah sering
dialami dalam kurun waktu kurang lebih 3 tahun terakhir.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sudah sering menderita hal seperti ini dan 3 bulan yang lalu dirawat di
RS dengan hal yang sma seperti ini, pasien pernah menderita kusta sekitar
kurang lebih 4 tahun yang lalu dan sudah menjalani pengobatan selama 1
tahun.
Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalisata
Keadaan umum
Kesadaran
Status gizi
b. Vital Sign
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Respirasi
c. Status Dermatologis
Lokalisasi
1. Kepala
2. Leher
3. Dada
4. Punggung
5. Perut
6. Genitalia
7. Inguinal
8. Bokong
9. Ekstremitas atas

: Sakit Ringan
: Kompos mentis
: Baik
: 110/80 mmHg
: 80 kali/menit
: tidak lakukan pemeriksaan
: tidak lakukan pemeriksaan
:
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
: bagian region brachium tampak nodul eritema,

berukuran sekitar 3 cm dan terasa nyeri.

10. Ekstremitas bawah : bagian region cruris dan dorsum pedis tampak
nodul-nodul eritema berukuran 3 4 cm.
IV.

GAMBAR

Gambar 1. Ekstremitas inferior region cruris dan dorsum pedis, tampak

nodul eritema dengan diameter 3 4 cm, anestesi negative, nyeri pada
perabaan.

Gambar 2. Ekstremitas superior region brachium dan manus, terdapat

nodul eritema dengan diameter 4 cm, anestesi negative, nyeri pada
perabaan

V. RESUME
Seorang perempuan umur 21 tahun datang ke poliklinik Kesehatan Kulit
dan Kelamin RSUD Undata dengan keluhan terdapat benjolan dan terasa
nyeri pada punggung kaki. Benjolan tersebut mulai muncul kurang lebih 2
hari yang lalu dan terasa sakit. Sebelumnya benjolan yang sama juga muncul
pada daerah lengan atas tetapi sudah mulai membaik. Pasien masih
merasakan sensasi apabila disentuh di sekitar area benjolan. Awalnya terjadi
penonjolan yang kecil dan kemerahan yang kemudian membesar. Di bagian
lengan juga masih terdapat bekas-bekas benjolan yang berwarna lebih gelap
namun tidak terasa nyeri. Pasien akhir-akhir ini banyak pikiran/stress. Pasien
juga memiliki riwayat demam 2 hari yang lalu. Keluhan seperti ini
sebelumnya sudah sering dialami dalam kurun waktu kurang lebih 3 tahun
terakhir.
Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat ujud kelainan kulit di daerah
ektremitas inferior tampak nodul eritema berdiameter 3 4 cm anestesi
negative, nyeri pada saat perabaan (+).
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Reaksi Erythema Nodosum Leprosum (ENL)

VII.

DIAGNOSIS BANDING
a. Eritema nodosum dengan penyebab bakteri lain, seperti tuberkulosis
dan infeksi streptokokus.
b. Penyakit Imunobulosa

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Pemeriksan Bakteriologis
IX.

PENATALAKSANAAN
a. Non Medikamentosa
Asupan nutrisi yang sehat dan bergizi
Istirahat yang cukup
Mencegah agar tidak stress
b. Medikamentosa
Sistemik :
Kortikosteroid Prednisolon 5 mg 2 x 2 tab
Antipiretik-analgetik parasetamol 3x1

X. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam
b. Qua ad fungtionam
c. Qua ad sanationam
d. Qua ad cosmetikam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia
: ad malam

PEMBAHASAN
Seorang perempuan umur 21 tahun datang ke poliklinik Kesehatan Kulit
dan Kelamin RSUD Undata dengan keluhan terdapat benjolan dan terasa
nyeri pada punggung kaki. Benjolan tersebut mulai muncul kurang lebih 2
hari yang lalu dan terasa sakit. Sebelumnya benjolan yang sama juga muncul
pada daerah lengan atas tetapi sudah mulai membaik. Pasien masih
merasakan sensasi apabila disentuh di sekitar area benjolan. Awalnya terjadi
penonjolan yang kecil dan kemerahan yang kemudian membesar. Di bagian
lengan juga masih terdapat bekas-bekas benjolan yang berwarna lebih gelap
namun tidak terasa nyeri. Pasien akhir-akhir ini banyak pikiran/stress. Pasien
juga memiliki riwayat demam 2 hari yang lalu. Keluhan seperti ini
sebelumnya sudah sering dialami dalam kurun waktu kurang lebih 3 tahun
terakhir.
Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat ujud kelainan kulit di daerah
ektremitas inferior tampak nodul eritema berdiameter 3 4 cm anestesi
negative, nyeri pada saat perabaan (+).
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan
kasus ini di diagnosis dengan reaksi Erythema Nodosum Leprosum (ENL).
Reaksi kusta adalah episode akut penyakit kusta dengan gejala
konstitusi, aktivasi, dan atau timbulnya efloresensi baru di kulit pada
perjalanan penyakit ini yang sebenarnya sangat kronis. Reaksi kusta
merupakan reaksi hipersensitivitas. Reaksi reversal atau reaksi tipe 1 terjadi
saat peningkatan imunitas yang diperantarai oleh sel (cell mediated

immunity), sedangkan reaksi tipe 2 atau eritema nodosum leprosum (ENL)

terjadi akibat reaksi hipersensitivitas humoral. Reaksi ini dapat terjadi
sebelum pengobatan, namun lebih sering selama atau setelah pengobatan.
Pada kasus ini, gejala yaitu timbulnya nodul dimulai setelah pengobatan, hal
ini sudah seuai dengan teori yang ada.(1)
Tabel 1. Perbedaan Reaksi Tipe 1 Dan Tipe 2.

NO

Tanda / Gejala

Keadaan Umum

Reaksi Tipe 1
Umumnya baik, demam
ringan (sub febris) atau
tanpa demam

Peradangan di kulit

organ lain

Waktu timbul

Tipe lepra

Timbul nodul kemerahan,

Bercak kulit lama menjadi lunak dan nyeri tekan.
lebih meradang (merah), Biasanya pada lengan dan
dapat timbul bercak baru
tungkai. Nodul dapat pecah
(ulserasi)
Sering terjadi, umumnya
berupa nyeri tekan saraf
dan atau gangguan fungsi Dapat terjadi
saraf

Saraf

Peradangan

Reaksi Tipe 2
Ringan sampai berat disertai
kelemahan
umum
dan
demam tinggi

pada

Hampir tidak ada

Segera setelah pengobatan

Terjadi pada mata, kelenjar

getah bening, sendi, ginjal,
testis, dll
Sebelum, saat, dan sesudah

pengobatan
Dapat terjadi pada lepra
tipe PB maupun MB
Hanya pada tipe MB

Perbedaan Reaksi Tipe 1 dan 2 berdasarkan derajat ringan beratnya

N
O
1

Gejala/tanda
Kulit

Reaksi tipe 1
Ringan
Berat
Bercak:
Bercak:

Reaksi Tipe 2
Ringan
Berat
Nodul
: Nodul : merah,

merah,tebal,

merah,

merah,

panas, nyeri yang

panas, nyeri

tebal

panas,

bertambah parah

panas,

nyeri

(sampai pecah)

Nyeri

Nyeri

perabaan (-) perabaan

perabaan

(+)

Gangguan

(+)

(-)

fungsi (+)

fungsi (-)

Gangguan

Gangguan

Demam (-)

fungsi (+)
Demam

fungsi (-)
Demam

(+/-)

(+/-)

nyeri
bertambah
parah
(sampai
2

Saraf Tepi

Keadaan

umum
Gangguan
pada organ
lain

Nyeri

pecah
Nyeri

perabaan
Gangguan

Demam (+/-)
Terjadi
peradangan pada:
Mata:
Iridocyclitis
Testis:
epididimoorchitis
Ginjal: nephritis
Kelenjar limfe:
limfadenitis
.
Gangguan
pada
tulang,
hidung dan
tenggorokan

Erythema Nodosum Leprosum (ENL) adalah komplikasi

imunologi yang serius serta sukar ditangani yang terjadi pada
penyakit

kusta,

khususnya

pada

spektrum

borderline

lepromatous (BL) dan lepromatous leprosy (LL). Sebagian

besar penderita dengan ENL akan mengalami beberapa kali
episode ENL selama bertahun-tahun, yaitu sebagai episode
multipel akut atau kronik.(2)
Terdapat adanya variasi geografik pada prevalensi ENL. Di Brazil, 37%
kasus baru kusta tipe BL dan LL mengalami ENL, sedangkan di Asia (Nepal,
India, Thailand) prevalensi bervariasi antara 1926%. Reaksi ENL terjadi
sebagian besar selama satu tahun pengobatan dengan Multi Drug Therapy
(MDT), tetapi dapat juga terjadi pada kusta yang tidak diobati. Sepertiga
penderita ENL didiagnosis dengan bersamaan dengan terjadinya ENL.
Pfaltgraff dan kawan-kawan melaporkan bahwa lebih dari 50% penderita
kusta tipe LL dan 25% penderita tipe BL mengalami episode ENL.(2)
Secara imunopatologis, ENL termasuk respon imun humoral, berupa
fenomena kompleks imun akibat reaksi antara antigen M.leprae + antibody
(IgM,IgG) + komplemen kompleks imun. Pada ENL terjadi peningkatan
sementara respons imunitas yang diperantarai sel dengan ekspresi pada
sitokin tipe Th1. Sel T mayor pada ENL adalah CD4+; TNF dan IL-6 juga
muncul pada lesi kulit ENL, sementara kadar IL-4 yang rendah mendukung
peran Th1 pada reaksi ini. Kejadian ini umumnya timbul pada tipe
lepromatosa polar dan BL, makin tinggi tingkat multibasilernya, makin besar
risiko terjadinya ENL. Gejala konstitusional yang muncul berupa demam,
menggigil, nyeri sendi, mual, sakit saraf, dan otot dari ringan sampai berat.
Pada reaksi tipe 2 perubahan efloresensinya berupa nodus eritema dan nyeri
dengan tempat predileksi lengan dan tungkai. Pada kasus berat dapat
menyerang sistemik, sehingga menyebabkan iridosiklitis, neuritis akut,
limfadenitis, artritis, orkitis, dan nefritis akut dengan proteinuria.(1)(3)

Gambar 3. Lesi ENL pada penderita kusta tipe LL

Pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan menggunakan pewarnaan
Zielhl Nielsen, dengan sediaan diambil dari kedua cuping telinga dan lesi
yang ada di kulit. Kepadatan kuman dinyatakan dalam.(4)
1. Indeks bakteri : ukuran semi kwantitatif dengan nilai 1+ sampai 6+
2. Indeks morfologi: merupakan presentasi bentuk utuh/solid terhadap
seluruh Basil Tahan Asam.
Diagnosis banding reaksi tipe 2 adalah eritema nodosum dengan
penyebab bakteri lain, seperti tuberkulosis dan infeksi streptokokus. Yang
membedakan adalah lokasi lesi yang lebih banyak ditemukan di luar tungkai
bawah. ENL berbentuk bula dapat didiagnosis banding dengan penyakit
imunobulosa.

ENL

berbentuk

ulkus

dapat

menyerupai

pioderma

gangrenosum, sedangkan ENL kronik dapat menyerupai penyakit jaringan

ikat atau keganasan limforetikuler.(1)
Obat yang paling sering dipakai ialah tablet kortikosteroid, antara lain
prednison.

Kortikosteroid

selain

memiliki

efek

anti-inflamasi

dan

imunosupresan, kortikosteroid juga memiliki efek hambatan terhadap

aktivitas berbagai sitokin seperti IFN-, TNF-, IL-6, IL-1dan ekspresi
reseptor IL-2. Dosisnya bergantung pada berat ringannya reaksi, biasanya
prednison 15 30 mg sehari, kadang-kadang lebih. Makin berat reaksinya
makin tinggi dosisnya, tetapi sebaliknya bila reaksinya terlalu ringan tidak

perlu diberikan. Sesuai dengan perbaikan reaksi, dosisnya diturunkan

bertahap sampai berhenti sama sekali. Perhatikan kontraindikasi pemakaian
kortikosteroid. Dapat ditambahkan analgetik-antipiretik dan sedative bila
berat, penderita dapat menjalani rawat inap.(3)
Masalah reaksi pada penyakit kusta akan menjadi beban sosial,
ekonomi, dan psikologis yang besar pada pasien bila tidak ditangani dengan
tepat. Pengelolaan reaksi kusta dan neuropati akan terus menjadi tantangan
besar setelah kemajuan terapi kombinasi dalam pengobatan penyakit kusta.
Berbagai pilihan terapi seperti kortikosteroid, klofazimin, dan thalidomide
dengan pemilihan yang adekuat dapat memperbaiki kualitas hidup pasien
dengan reaksi kusta. Pengobatan yang tepat sangat penting untuk
menurunkan morbiditas, seperti gangguan saraf, deformitas, ataupun
kecacatan.(1)

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Ramaswari, N. 2015. Masalah Reaksi Reversal dan Eritema Nodosum

Leprosum pada Penyakit Kusta. Fakultas Kedokteran Udayana, Bali. Vol.42
No.9. Diakses 20 Juli 2016 dari http://www.kalbemed.com/Portals/6/0
5_232CPD-Masalah%20Reaksi%20Reversal%20dan%20Eritema
%20Nodosum%20L eprosum%20pada%20Penyakit%20Kusta.pdf

2. Prameswari, R.Dkk. 2012. Peran TNF- pada Imunopatogenesis ENL dan

Kontribusinya

pada

Penatalaksanaan

ENL.

Departemen/Staf

Medik

Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya
Diakses pada 20 Juli 2016 dari http://www.journal.unair.ac.id/downloadfullpapers-bik3afcd0ac6fefull.pdf

3. Wisnu, I,M. Dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketujuh. Jakarta:
badan penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2015.
4. Murtiastutik, D. Dkk. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 2. Surabaya:
Airlangga University Press;2009.

11