REFLEKSI KASUS NOVEMBER 2023

ERYTEMA NODUSUM LEPROSUM (ENL)

Disusun Oleh:

Monsal Pasapan
N111 22 094

PEMBIMBING KLINIK

dr. Zakiani Sakka, M.Kes., Sp.D.V.E., FINSDV

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KULIT DAN

KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Monsal Pasapan

Stambuk : N 111 22 094

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Profesi Dokter

Universitas : Tadulako

Judul : Erytema Nodusum Leprsum (ENL)

Bagian Kulit dan Kelamin

RSUD Undata
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, November 2023

PEMBIMBING DOKTER MUDA

dr. Zakiani Sakka, M.Kes., Sp.D.V.E., Monsal Pasapan

FINSDV
 STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RSUD UNDATA PALU

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Dewi Sartika
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2023
Ruangan : Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Sindhu Trisno

2. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Bentol-bentol yang terasa nyeri pada area kedua tangan,
kedua paha dan perut
2. Keluhan penyakit sekarang:
Seorang pasien laki-laki berusia 45 tahun datang ke Poliklinik Kulit
dan Kelamin di RS Sindhu Trisno dengan keluhan bentol-bentol yang terasa
nyeri pada area kedua tangan, kedua paha dan perut. Pasien menerangkan
bentol-bentol yang nyeri pertama kali muncul sejak 2 minggu yang lalu,
pertama kali muncul pada kedua tangan, kemudian menyusul pada daerah
perut dan kedua paha. Ukuran bentol sebesar biji jagung, berwarna seperti
jaringan sekitarnya dengan pola benjolan terpisah satu sama lain. Pasien
menerangkan nyeri pada benjolan memberat saat melakukan aktivitas atau
saat baru bangun pagi dengan Numeric Pain Rating Scale 3 dan membaik
saat beristirahat. Pasien menjelaskan bahwa terdapat riwayat demam saat
pertama kali timbul bentol-bentol sehingga pasien memutuskan untuk
langsung menemui dokter Sp.DVE untuk meminta pertolongan saat terjadi
keluhan.
Pasien memiliki riwayat penyakit kusta yang telah berobat sejak
 kurang lebih 6 bulan yang lalu dan mengkonsumsi obat kombinasi dosis
tetap untuk pengobatan Kusta. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan
dan alergi obat-obatan
3. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat penyakit berupa kusta yang mengenai kedua
tangan, paha dan perut. Terdapat perubahan warna pada area yang terkena
dengan pola berwana lebih gelap dari jaringan sekitarnya, terasa kebas atau
mati rasa. Pasien rutin berobat sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Riwayat
alergi obat-obatan dan makanan disangkal, riwayat hipertensi (-), riwayat DM
(-)
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Baik

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78 X/Menit
Pernafasan : 21 X/Menit
Suhu : 36,7 ℃

Status Dermatologis
Kepala : Tidak terdapat ujud kelainan kulit
Wajah : Tidak terdapat ujud kelainan kulit
Mata : Tidak terdapat ujud kelainan kulit
Leher : Tidak terdapat ujud kelainan kulit
Dada : Tidak dapat dievaluasi
 Perut : Tidak dapat dievaluasi
Punggung : Tidak dapat dievaluasi
Selangkangan : Tidak dapat dievaluasi
Ekstremitas atas : Pada regio ekstremitas superior dextra et sinistra
tampak plak hiperpigmentasi dngan ukuran numular
hingga plakat bentuk irreguler yang tersebar
bilateral . Selin itu tampak nodul multiple dengan
ukuran lentikuler,bentuk reguler berbatas tegas
tersusun secara diskret tersebar bilateral.
Ekstremitas bawah : Tidak dapat dievaluasi

4. DOKUMENTASI KASUS
 Gambar 1. Pada regio ekstremitas superior dextra et sinistra tampak plak
hiperpigmentasi dngan ukuran numular hingga plakat bentuk irreguler yang
tersebar bilateral . Selin itu tampak nodul multiple dengan ukuran
lentikuler,bentuk reguler berbatas tegas tersusun secara diskret tersebar bilateral

5. RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 45 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan
Kelamin di RS Sindhu Trisno dengan keluhan bentol-bentol yang terasa nyeri
pada area kedua tangan, kedua paha dan perut, bentol-bentol muncul sejak
kurang lebih 2 minggu yang lalu, pertama kali muncul di daerah area kedua
tangan kemudian di paha dan perut. Bentol-bentol terasa nyeri apabila ditekan
dengan derajat Numeric Pain Rate Scale 3. Dengan status dermatologis pada
regio ekstremitas superior dextra et sinistra tampak plak hiperpigmentasi dngan
ukuran numular hingga plakat bentuk irreguler yang tersebar bilateral . Selain
itu tampak nodul multiple dengan ukuran lentikuler,bentuk reguler berbatas tegas
tersusun secara diskret tersebar bilateral. Memberat saat aktivitas dan membaik
saat istirahat. Pasien menjelaskan bahwa terdapat riwayat demam saat pertama
kali timbul bentol-bentol sehingga pasien memutuskan untuk langsung menemui
dokter Sp.DVE.
Pasien memiliki riwayat kusta sejak 6 bulan yang lalu, pasien rutin
berobat ke dokter Sp.DVE.

6. DIAGNOSIS KERJA
Erytema Nodusum Leprosum Reaction of Morbus Hansen

7. DIAGNOSIS BANDING
a. Lymphoma
b. Alergi obat sistemik
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG / ANJURAN PEMERIKSAAN
a. Histopatology
b. Ultrasonography

9. TATALAKSANA
Medikamentosa
a. Prednison 5 mg 3-2-0
b. Paracetamol 3x500 mg
c. Vit D 1000 1x1

Non-Medikamentosa
a. Edukasi
 Istirahat dan imobilisasi pasien
 Makan makanan yang bergizi sehingga imunitas meningkat
 Menjauhi faktor pencetus
 Kelola stress
b. Menjelaskan kepada pasien pentingnya kontrol rutin

10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam
Quo ad cosmecticam : Dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuan
dari pemeriksaan fisik dan status dermatologis
Tinjauan anamnesis ditemukan bahwa dengan keluhan bentol-bentol yang
terasa nyeri pada area kedua tangan, kedua paha dan perut, bentol-bentol muncul
sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu, pertama kali muncul di daerah area kedua
tangan kemudian di paha dan perut. Bentol-bentol terasa nyeri apabila ditekan dengan
derajat Numeric Pain Rate Scale 3. Pasien menjelaskan bahwa terdapat riwayat
demam saat pertama kali timbul bentol-bentol. Pasien memiliki riwayat pengobatan
MDT kusta sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu
Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan penyakit
yang sebenarnya sangat kronik. Reaksi kusta terdiri dari reaksi tipe 1 (reversal) dan
reaksi tipe 2 (eritema nodusum leprosum). Yang memiliki perbedaan antara lain:1
Gejala / Tanda Reaksi Reversal (tipe 1) Reaksi Eritema Nodusum
Leprosum (tipe 2)
Tipe kusta Dapat terjadi pada kusta Hanya pada kusta tipe MB.
tipe PB maupun MB.
Waktu timbulnya Biasanya dalam 6 bulan Biasanya setelah
pertama pengobatan mendapatkan pengobatan
yang lama, umumnya lebih
dari 6 bulan.
Keadaan umum Umumnya baik, demam Ringan hingga berat
ringan (subfebris) atau disertai kelemahan umum
tanpa demam dan demam tinggi.
Peradangan di kuli Bercak kulit lama menjadi Timbul nodul kemerahan,
lebih meradang (merah), lunak dan nyeri tekan.
bengkak, berkilat, hangat. Biasanya pada lengan dan
Kadang-kadang hanya tungkai. Nodus dapat
pada sebagian lesi. Dapat pecah (ulserasi)
timbul bercak baru.
Neuritis Sering terjadi, berupa Dapat terjadi.
nyeri tekan saraf dan atau
gangguan fungsi saraf.
Silent neuritis (-).
Radang mata Dapat terjadi pada kusta Hanya pada kusta tipe MB.
tipe PB maupun MB
Edema ekstremitas (+) (-)
Peradangan pada Hampir tidak ada. Terjadi pada mata, kelenjar
organ lain getah bening, sendi, ginjal,
testis dll.

Berdasarkan penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami

reaksi kusta tipe Erytema Nodusum Leprosus (ENL) dikarenakan biasanya akan
muncul reaksi setelah mendapatkan pengobatan yang lama, umumnya lebih dari 6
bulan, timbul nodul dengan nyeri tekan, reaksi ini hanya terjadi pada kusta tipe
multi basiller, dengan keadaan pasien ringan ditambah dengan demam tinggi. Hal
tersebut sama dengan keluhan yang dijelaskan oleh pasien1. Erythema nodosum
leprosum (ENL), juga dikenal sebagai reaksi tipe 2 (T2R) adalah keadaan
reaksional yang dimediasi kompleks imun (hipersensitivitas tipe III) 2 .
Eflorosensi yang didapatkan pada pasien ini adalah pada regio ekstremitas
superior dextra et sinistra tampak plak hiperpigmentasi dengan ukuran numular
hingga plakat bentuk irreguler yang tersebar bilateral . Selain itu tampak nodul
multiple dengan ukuran lentikuler,bentuk reguler berbatas tegas tersusun secara
diskret tersebar bilateral. Hal ini sesuai dengan teori bahwa efloresensi yang
seringkali muncul pada reaksi Erytema Nodusum Leprosus (ENL) berupa lesi nodul
multipel disertai dengan rasa nyeri dan neuropathy 3
Untuk daerah predileksi dari timbulnya bentol-bentol kemerahan terletak pada
lengan tungkai 4. Hal ini sejalan dengan manifestasi yang didapatkan pada pasien
yakni terdapat bentol-bentol pada kedua tangan, kedua kaki, dan perut.
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, namun apabila
diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa histopatology dan
ultrasonography untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pemeriksaan
histopatology pada erytema nodusum leprosus akan didapatkan neutrofil dalam
granuloma, yang mana hal ini dikatakan sebagai ciri khas dari ENL. Gambaran
histopatology lainnya yang terlibat termasuk leukositoklasia, edema dermal,
panniculitis, neutrofilik, fibrin dalam dinding pembuluh darah dan granuloma serta
folikulotropisme 2
Pada pemeriksaan ultrasonography dapat dianjurkan dalam mengevaluasi
gangguan fungsi saraf pada neuropati leprae, evaluasi ekogenisitas vaskularitas dan
pembesaran saraf. Selain itu ultrasonography juga dapat mengevaluasi kecurigaan
pada abses saraf dan mengevaluasi perburukan kelainan saraf setelah mendapatkan
terapi KDT 4
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah vitamin D 1000 ,prednison,
paracetamol. Vitamin D pada terapi morbus hansen berfungsi sebgai
immunomodulator. Vitamin D menginduksi catelicidin, sebuah antibakteriprotein.
Induksi ini terjadi karena enzim CYP27B1 yang mengaktifkan vitamin D 5. Hal ini
sesuai dengan keadaan pasien yaitu dalam pengobatan morbus hansen sehingga
vitamin D berperan dalam immunomodulator bagi pasien. Pasien diresepkan
paracetamol dimana paracetamol memiliki efek analgetik dan antipiretik dengan
mekanisme mengurangi aktivitas dari jalur sikloksigenase yaitu inhibisi prostaglandin
yang merupakan agen inflamasi penyebab nyeri dan demam 6. Prednison adalah obat
glukokortikoid untuk pengobatan penyakit inflamasi kronik pada sebagian pasien
ENL. ENL merupakan kondisi kronik yang memerlukan immunosupresi jangka
panjang yang membutuhkan obat seperti prednison sebagai agen terapinya 7
Berikut merupakan diagnosis banding dari erytema nodusum leprosum:
Erytema Lymphoma Alergi obat sistemik
Nodusum
Leprosum
Defenisi Manifestasi tipe 2 Kelompok keganasan Erupsi obat alergik
dari rekasi heterogen yang muncul atau adverse
pengobatan lepra2 dari profilerasi klonal cutaneous
sel B, sel T dan subset drug eruption adalah
sel limfosit natural reaksi
killer (NK) pada hipersensitivitas
berbagai tahap terhadap obat dengan
maturasi 8 manifestasi pada
kulit
yang dapat disertai
maupun tidak
 keterlibatan
mukosa.9
Etiologi Penggunaan Infeksi, lingkungan obat yang sering
jangka panjang sekitar, faktor genetik 8 menyebabkan reaksi
MDT leprae 1 alergik adalah
golongan beta
laktam, sulfonamid,
rifampisin, nevirapin,
obat anti konvulsan,
serta obat
anti inflamasi non-
steroid. Pada
beberapa kasus
insulin juga menjadi
penyebab EOA.9
Eflorosensi Nodul eritema, Nodul eritema Lesi berupa makula
papul 1 berukuran kecil-besar 8 atau plak eritema-
keunguan dan kadang
disertai vesikel/bula
pada bagian tengah
lesi sehingga sering
menyerupai eritema
multiforme.
Predileksi tersering di
daerah
bibir, tangan dan
genitalia. Kemudian
meninggalkan bercak
hiperpigmentasi
yang lama hilang,
bahkan sering
 menetap.
Ciri khas FDE adalah
berulang pada
predileksi yang sama
setelah pajanan obat
penyebab. Obat
penyebab yang sering
menyebabkan FOE
adalah tetrasiklin,
naproxen dan
metamizol.9

Kusta adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae. 1

Masa inkubasi kusta bervariasi antara 40 hari sampai 40 tahun, dengan rata-rata 3-
5 tahun. Diagnosis kusta dengan tanda kardinal berupa anestesia, penebalan saraf
10.
tepi, lesi kulit, dan terdapat basil tahan asam (BTA) pada sediaan apusan kulit
Reaksi kusta terjadi dapat terjadi akibat pengobatan jangka panjang dari kusta.
Berikut merupakan tipe-tipe kusta 9
A. Kusta Tipe Multibasilar (MB)
1. Lepromatosa (LL)
2. Borderline Lepromatosa (BL)
3. Mid Borderline (BB)
B. Kusta Tipe Pausibasiler (PB)
1. Tuberkuloid (TT)
2. Borderline Tuberkuloid (BT)
3. Indeterminate (I)
 DAFTAR PUSTAKA
1. PERDOSKI. Panduan praktik klinis. J Org Chem. 2021;74(8):3203-3206.
2. An I, Harman M, Ibiloglu I. Topical Ciclopirox Olamine 1%: Revisiting a
Unique Antifungal. Indian Dermatol Online J. 2019;10(4):481-485.
doi:10.4103/idoj.IDOJ
3. Woldemichael B, Molla M, Aronowitz P. Erythema Nodosum Leprosum. J
Gen Intern Med. 2021;36(5):1429-1430. doi:10.1007/s11606-021-06620-z
4. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 9th ed. Mc Graw Hill;
2016.
5. Theresia L. Toruan, Mutia Devi, Theodorus, Rivai AM. Relationship
between 25-Hydroxy Vitamin D Levels and Type of Morbus Hansen.
Biosci Med J Biomed Transl Res. 2021;5(9):883-889.
doi:10.32539/bsm.v5i9.407
6. Valerie Gerriets. Acetaminophen.; 2023.
7. Negera E, Tilahun M, Bobosha K, et al. The effects of prednisolone
treatment on serological responses and lipid profiles in Ethiopian leprosy
patients with Erythema Nodosum Leprosum reactions. PLoS Negl Trop
Dis. 2018;12(12):1-16. doi:10.1371/journal.pntd.0007035
8. Jamil A. Lymphoma. StatPearls; 2023.
9. Linuwih S. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.; 2019. doi:10.1007/978-1-
4614-8344-1_9
10. Riliani Hastuti, Putri Zalika Kesuma HPU. Karakteristik Pasien Eritema
Nodusum Leprosum Di Rumah Sakit Umum Pusat Rivai Abdullah Tahun
2019. Syifa Med. 2022;12(2):139-145. doi:10.24036/perspektif.v4i4.466