RESUM KEPERAWATAN PADA SISTEM ENDOKRIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Depertemen Keperawatan Medikal Medah II

Oleh:

YOSINTA RANGGA BELA

210814901345

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2021
 RESUME

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnose dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalami
lustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasi s wajib diunggah pada akun Moodle
masing-masing maksimal pukul15:00 pada hari yang sama.

IlustrasiKasus:
Tn. B 23 tahun datang ke RS dengan keluhan bercak merah dengan sisik berwarna putih di
atasnya hampir di seluruh tubuh sejak 2 minggu. Awalnya bercak merah muncul di lengan dan
tungkai, lalu menyebar ke seluruh tubuh. Bercak tersebut semakin menebal disertai sisik di
atasnya. Sesekali pasien merasakan gatal. Pasien juga mengeluhkan munculnya garis-garis
kemerahan di bagian perut, lengan bagian dalam, dan paha sejak 3 tahun lalu dan peningkatan
nafsu makan. Sejak 7 bulan, pasien juga mengeluhkan wajahnya semakin membulat, muncul
tonjolan di punggungnya, nyeri pinggang serta lemah kedua tungkai sehingga pasien tidak
dapat berjalan. Kulit pasien juga dirasakan mudah memar sejak 4 bulan yang lalu Pasien
mengeluhkan batuk berdahak sejak 4 bulan yang lalu. Demam, nyeri dada, atau sesak napas
disangkal oleh pasien. Pasien juga memiliki riwayat gigi berlubang. Tidak ada keluhan kaku dan
nyeri sendi atau nyeri saat buang air kecil. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengalami
keluhan yang sama lebih dari dua kali sejak 4 tahun. Pasien sering berobat ke beberapa dokter
tetapi keluhannya tidak membaik. Sejak 8 bulan yang lalu, pasien minum obat metilprednisolon
32 mg dua kali atau tiga kali sehari tergantung kondisinya. Riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama disangkal. Pasien seorang perokok berat, namun telah berhenti sejak 5 tahun yang
lalu. Pasien mengaku tidak pernah minum alcohol. Pada pemeriksaan fisis umum, kesadaran
pasien compos mentis. Tanda vital didapatkan tekanan darah 125/80 mmHg, denyut nadi 88
x/menit, laju pernafasan 22x/menit, suhu aksila 36,40C, berat badan 60 kg, moon face, buffalo
hump, central adiposity, atrofi otot ekstremitas bawah, dan striae berwarna keunguan pada
abdomen. Pada pemeriksaan dermatologis didapatkan lesi pada > 90% total area tubuh pasien
berupa bercak eritema, batas tidak tegas, tepi tidak teratur tertutup skuama putih tipis di
atasnya dan plak eritema, berbatas tegas, bentuk tidak teratur tertutup skuama putih tebal dan
kasar . Terdapat tanda Auspitz dan fenomena tetesan lilin. Pada kuku jari kaki didapatkan
gambaran beau’s line. Pada lidah tampak plak keputihan, batas tegas, tepi tidak teratur. Pada
pengecatan Gram tidak didapatkan pseudohifa maupun budding yeast. Sediaan punch biopsi
untuk pemeriksaan histopatologis diambil dari lesi pada lengan kiri. Pada epidermis tampak
hiperplasia psoriasiformis, fokus parakeratosis, dan sekelompok neutrofil pada stratum korneum
(abses Munro). Pada area tertentu terdapat hipogranulosis. Dermis berisi pembuluh-pembuluh
darah yang berdilatasi di sekitar papila dermis, disertai infiltrat sel radang limfosit perivaskuler.
Tampak pula fokus-fokus pigmen melanin pada dermis superfisialis. Pemeriksaan laboratorium
darah didapatkan leukositosis 13.000 / μL, neutrofilia 85%, limfositopenia 6%, penurunan
natrium 135 mmol / L (rasanya nilai sekian masih dalam kisaran normal (135-145), peningkatan
SGOT / SGPT 43/59 U / L, hipoalbumin 3,33 g / dL, dan penurunan ureum 11,7 mg / dL.
Hemoglobin, eritrosit, trombosit, laju endap darah, gula darah acak, kreatinin, BJ plasma, asam
urat, kolesterol total, trigliserida dalam batas normal. Pemeriksaan sel Sezary menunjukkan 6%,
3%, dan 4% pada hari 1, 2, dan 3. Pemeriksaan urinalisis menunjukkan bakteriuria 263,9x103 /
mL dengan nitrit negatif. Pemeriksaan hormon kortisol menunjukkan hasil yang rendah (6,99
nmol / L). Terapi metotreksat 15 mg/minggu, loratadin 1x10 mg/hari bila gatal, asam folat 1x1
mg/hari, paracetamol 3x500 mg/hari bila demam, minyak zaitun topikal 2x/hari, prednison 5 mg
pagi dan 0- 2,5 mg sore
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. B Tgl Masuk : 27 Oktober 2021
Pasien
Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 28 Oktober 2021
Kelamin
No. : 535464 Diagnosa Medis Chusing syndrom
Register
TTL : Alamat : Jln.Tamborin no I
Usia : 23 Thn PenanggungJwb :
Ny.Y

B. RiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama Bercak merah dengan sisik berwarna putih di atasnya
hampir di seluruh tubuh sejak 2 minggu.
2. Riw. Penyakit
Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
 Bercak merah dengan sisik berwarna putih di
atasnya hampir di seluruh tubuh sejak 2 minggu.
 Lesi pada > 90% total area tubuh pasien berupa
bercak eritema, batas tidak tegas, tepi tidak teratur
tertutup skuama putih tipis di atasnya dan plak
eritema, berbatas tegas, bentuk tidak teratur tertutup
skuama putih tebal dan kasar.
 Pasien mengeluhkan munculnya garis-garis
kemerahan di bagian perut, lengan bagian dalam,
dan paha sejak 3 tahun lalu dan peningkatan nafsu
makan.
 Pasien 7 bulan mengeluhkan wajahnya semakin
membulat, muncul tonjolan di punggungnya, nyeri
pinggang serta lemah kedua tungkai sehingga
pasien tidak dapat berjalan. Kulit pasien juga
dirasakan mudah memar sejak 4 bulan yang lalu
 Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 4 bulan
yang lalu. Demam, nyeri dada, atau sesak napas
 disangkal oleh pasien.
 Pasien juga memiliki riwayat gigi berlubang. Tidak
ada keluhan kaku dan nyeri sendi atau nyeri saat
buang air kecil.
 Pasien mengalami keluhan yang sama lebih dari
dua kali sejak 4 tahun. Pasien sering berobat ke
beberapa dokter tetapi keluhannya tidak membaik.
 Sejak 8 bulan yang lalu, pasien minum obat
metilprednisolon 32 mg dua kali atau tiga kali sehari
tergantung kondisinya
4. Riwayat penyakit Keluarga pasien memiliki keluhan yang sama disangkal
keluarga

C. PengkajianKeperawatan denganTeknik Body System

1. B1 (Breathing) Hasil pengkajian system pernafasan
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding
dada
Palpasi : Tidak terdpat krepitasi pada dinding dada thorax
Perkusi: sonor
Auskultasi : vesikuler
2. B2 (Blood) Hasil pengkajian system kardiovaskuler
Inspeksi: Pasien tampak sianosis, tidak ada perdarahan,
distensi pada vena jugularis, CRT>2’’
Palpasi : Nadi teraba, TD: 125/80 mmHg, denyut nadi 88
x/menit,
Perkusi: Pekak
Auskultasi : terdapat suara jantung tambahan
3. B3 (Brain) Hasil pengkajian system persyarafan
Inspeksi: Kesadaran compos mentis. Isokor, ada rangsangan
terhadap cahaya.
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal
4. B4 (Bladder) Hasil pengkajian system perkemihan
Inspeksi : Bakteriuria 263,9x103 / mL dengan nitrit negative
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Dalam bats normal
5. B5 (Bowel) Hasil pengkajian system pencernaan
Inspeksi :tidak terkaji
Palpasi :tidak terkaji
Perkusi:tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
6. B6 (Bone) Hasil pengkajian system musculoskelet
 Inspeksi : Pada pemeriksaan dermatologis didapatkan lesi
pada > 90% total area tubuh pasien berupa
 bercak eritema, batas tidak tegas,
 tepi tidak teratur tertutup skuama putih tipis di atasnya dan
plak eritema,
 skuama putih tebal dan kasar .
Palpasi : Kasar

D. PemeriksaanPenunjang
Jenis Pemeriksaan - Laboratorium

Hasil Pemeriksaan  leukositosis 13.000 / μL,

 neutrofilia 85%,
 limfositopenia 6%,
 penurunan natrium 135 mmol / L (rasanya nilai
sekian masih dalam kisaran normal (135-145),
 peningkatan SGOT / SGPT 43/59 U / L,
 hipoalbumin 3,33 g / dL, dan
 penurunan ureum 11,7 mg / dL.

E. Terapi
Terapi Cairan

Medikasi  metotreksat 15 mg/minggu,

 loratadin 1x10 mg/hari bila gatal, asam folat 1x1
mg/hari,
 paracetamol 3x500 mg/hari bila demam,
 minyak zaitun topikal 2x/hari,
  prednison 5 mg pagi dan 0- 2,5 mg sore
Lain-lain
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mengatakan Hasil pemeriksaan : Gangguan Setelah dilakukan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT
tindakan
Awalnya bercak KU: Integritasn Kulit/ SIKI I.11353
keperawatan selama
merah muncul di  Kesadaran pasien Jaringan di 1x24 jam
diharapkan: Observasi
lengan dan tungkai compos mentis. TD: tandai dengan
Integritas Kulit Dan
dan menyebar ke 125/80 mmHg, bercak merah Jaringan Dengan  Identifikasi penyebab
Criteria : gangguan integritas kulit (mis.
seluruh tubuh.  Nadi 88 x/menit, dengan sisik
Perubahan sirkulasi, perubahan
 pernafasan berwarna putih SLKI L.14125 status nutrisi, peneurunan
22x/menit, SDKI: D.0192 kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
 Suhu aksila 36,40C,
berat badan 60 kg, Terapeutik
 moon face,
 Ubah posisi setiap 2
 buffalo hump jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan
 central adiposity
pada area penonjolan tulang,
 atrofi otot jika perlu
 Bersihkan perineal
ekstremitas bawah,
dengan air hangat, terutama
dan striae berwarna selama periode diare
 Gunakan produk
keunguan pada
berbahan petrolium  atau
abdomen. minyak pada kulit kering
 Gunakan produk
 Pada pemeriksaan
berbahan ringan/alami dan
dermatologis hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk
didapatkan lesi
berbahan dasar alkohol pada
pada > 90% total
 area tubuh pasien kulit kering
berupa
Edukasi
 bercak eritema,
batas tidak tegas,  Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
 tepi tidak teratur  Anjurkan minum air
tertutup skuama yang cukup
 Anjurkan meningkatkan
putih tipis di atasnya asupan nutrisi
dan plak eritema,  Anjurkan meningkat
asupan buah dan saur
 skuama putih tebal  Anjurkan menghindari
dan kasar . terpapar suhu ektrime
 Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada diluar rumah

2. PERAWATAN LUKA
SIKI ( I.14564 )

Observasi

 Monitor karakteristik
luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda
inveksi

Terapiutik

 lepaskan balutan dan

plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
  Bersihkan dengan
cairan NACL atau pembersih
non toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan
nekrotik
 Berika salep yang
sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai
jenis luka
 Pertahan kan teknik
seteril saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan
posisi setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien
 Berika diet dengan
kalori 30-35 kkal/kgBB/hari
dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen
vitamin dan mineral (mis
vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai
indikasi
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu

Edukasi

 Jelaskan tandan dan

gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
  Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu