FORMULIR PENDAFTARAN

BEASI SWA
The Paiton Energy IYLSP Program 2015
Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)

ITB, UB, UNAND, UNDANA, UNPAR, UNSRAT

Disponsori oleh:
PT. PAITON ENERGY

Dikelola oleh:
Indonesian International Education Foundation

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.

Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.
Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.
Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.
Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 20 November 2015 (cap pos), dan
harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.
Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Desember 2015.

Dokumen yang WAJIB dilengkapi:

Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (9 halaman)
Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia
Fotokopi transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2013/2014 (yang sudah dilegalisir)
Fotokopi transkrip nilai semester II - Semester Genap 2013/2014 (yang sudah dilegalisir)
Fotokopi transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2014/2015 (yang sudah dilegalisir)
Fotokopi transkrip nilai semester IV - Semester Genap 2014/2015 (yang sudah dilegalisir)
Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup)
Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)
Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir

Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial
Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The
Paiton Energy IYLSP 2015, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik
Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:
Salinan penghargaan yang pernah diterima
Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

The PAI TON Energy I YLSP 2015
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.

I. INFORMASI PRIBADI

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempelkan 1 buah pasfoto
terbaru (1 tahun terakhir)
ukuran 4 x 6 cm

Laki-Laki

Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

(kota & propinsi)

(tgl/bln/thn)

Kewarganegaraan

Suku Bangsa

Bahasa Ibu

Alamat Surat
(harus dilengkapi
dengan kode pos)
Kode Pos (harus diisi):
No.Telepon Rumah

No. Telepon Seluler/HP

Alamat E-mail

II. DATA ORANG TUA

II.a. Ayah
Nama Ayah
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Posisi
Nama Perusahaan/Institusi
Alamat Tinggal
Nomor Telepon
IIb. Ibu
Nama Ibu
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Posisi
Nama Perusahaan/Institusi
Alamat Tinggal
Nomor Telepon

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-1

Nama Pelamar:
III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)
III.a. Data Studi yang sedang dijalani
Nama Universitas
Alamat

Jurusan (beri tanda V)

Fakultas MIPA - Sebutkan Jurusannya:

Fakultas Ekonomi - Sebutkan Jurusannya:
Fakultas Teknik - Sebutkan Jurusannya:
Ilmu Komputer

Tahun Masuk

Data Studi

Nomor Induk Mahasiswa

Indeks Prestasi
(IP)

Jumlah Mata
Kuliah

Jumlah SKS

Lulus Semua?
(Ya atau Tidak)

IPK

Semester 1 - Semester Ganjil 2013/2014

Semester 2 - Semester Genap 2013/2014
4emester 3 - Semester Ganjil 2014/2015
Semester 4 - Semester Genap 2014/2015
III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untuk
mendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini serta
relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-2

Nama Pelamar:
IV. RENCANA YANG AKAN DATANG
IV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yang
diinginkan.

IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dan
kemasyarakatan Indonesia saat ini.

IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasitas kepemimpinan Anda sesuai dengan latar
belakang dan kondisi Anda saat ini.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-3

Nama Pelamar:
V. PENDIDIKAN: Jenjang Pendidikan Yang Telah Ditempuh
Nama Sekolah

Alamat

Jumlah Nilai
STTB UAN

Waktu (bulan dan tahun)

Mulai
Selesai

SD:

SMP:

SMU:

D3:

VI. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI
(sertakan salinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan)
Jenis Kursus/Pelatihan

Nama dan Alamat

Tempat Kursus/Pelatihan

Hasil

Waktu (bulan dan tahun)

Mulai
Selesai

VII. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN
SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Jenis Kegiatan

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Nama dan Alamat Tempat Kegiatan

Jabatan

Waktu (bulan dan tahun)

Mulai
Selesai

Formulir Pendaftaran-4

Nama Pelamar:
VIII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN,
ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang
mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Nama dan Alamat Tempat Keg.,
Organisasi atau Aktivitas Sosial

Uraian Kegiatan

Posisi

Waktu (bulan dan tahun)

Mulai
Selesai

IX. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU

KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG
DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Nama dan Alamat Tempat Keg. atau
Aktivitas Kewirausahaan Sosial

Uraian Kegiatan atau Aktivitas

Posisi

Waktu (bulan dan tahun)

Mulai
Selesai

X. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

Nama Beasiswa

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Sponsor

Keterangan (pilih salah

satu: pernah diterima,
sedang diterima, akan
diterima atau sedang

Waktu (tgl/bln/thn)

Formulir Pendaftaran-5

Nama Pelamar:
XI. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Harap disertakan bukti yang mendukung.
Jenis Penghargaan/Prestasi

Waktu (tgl/bln/thn)

Tempat

Keterangan Lain

XII. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada.
Jenis
(artikel/makalah/lainnya)

Judul Artikel/Karya

Waktu (tgl/bln/thn)

Keterangan Lain

XIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai (perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang)
Nama Bahasa

Membaca

Menulis

Percakapan

Tes Kemampuan Bahasa Asing

Waktu Tes (tgl//bln/thn)
Nilai

XIV. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.
Negara Tujuan

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Alasan/Kepentingan

Waktu (tgl/bln/thn)
Berangkat
Pulang

Sumber Dana

Formulir Pendaftaran-6

Nama Pelamar:
XV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Nama

Hubungan

Alamat

Nomor Telepon

XVI. DATA PEMBERI REFERENSI

Nama
(lengkap dengan gelar yang dimiliki)

Posisi/Jabatan

Alamat, No. Telepon, Email

Hubungan dengan Anda

XVII. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI

Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.

Deskripsi

Jumlah yang Dibutuhkan

Per-Semester
(Rp.)
(1)

Jumlah yang Dapat

Disediakan oleh
Pribadi/Keluarga (Rp.)
(2)

Jumlah yang Dibantu

oleh Sponsor Lain
(Rp.)
(3)

Jumlah yang Diajukan

ke Beasiswa ini
(Rp.)
(4)=(1)-(2)-(3)

SPP
REGISTRASI
ULANG
BIAYA TUGAS
AKHIR
PANGAN DAN
PAPAN
BUKU-BUKU /
FOTOKOPI
TRANSPORTASI
HARIAN

LAIN-LAIN
(Sebutkan):

TOTAL
Catatan: Apabila mendapat bantuan dari sponsor lain (kolom (3)), harus disertakan dengan surat keterangan resmi dari pihak
sponsor atau pengelola beasiswa tersebut.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-7

Nama Pelamar:
XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (buatlah pada halaman 9)
Tulislah daftar riwayat hidup anda, yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang
akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan
pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum
tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan
perkembangan pendidikan anda.

XIX. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi
beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.

Tanda Tangan:

Tanggal:

Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-8

Nama Pelamar:
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Harap dibubuhkan tanda tangan pada bagian akhir riwayat hidup ini. Gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-9

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

The Paiton Energy I YLSP 2015
SURAT REKOMENDASI RAHASIA
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang
mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan
apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang
dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hal
lain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.
NAMA PELAMAR:
NAMA PEMBERI
REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
KEANGGOTAAN
DALAM ORGANISASI
PROFESI, bila ada:

I.

BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

II.

DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?

Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan
Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus
Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III.

BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN
YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN
KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan
penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman
ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

NAMA PELAMAR:
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

III.

(Lanjutan evaluasi, bila perlu)

IV.

DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN

PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU
DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.
SANGAT BAIK

BAIK

RATA-RATA

DIBAWAH
RATA-RATA

Kemampuan intelektual
Pengetahuan tentang bidang studi
Kebiasaan kerja
Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana
Keseriusan mencapai tujuan
Potensi pengembangan bidang studi
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif
Kedewasaan emosi
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru
Kualitas kepemimpinan
Potensi mengajar
V.

MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH

PENGAWASAN) ANDA
Peringkat Lima Besar (top 5)

Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

Peringkat Sepuluh Besar (top 10)

Peringkat Limapuluh Kebawah (<50)

Tanda tangan:

Tanggal:

Nama Pemberi
Rekomendasi:
Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.
Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Surat Rekomendasi Rahasia-2/2

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

The Paiton Energy I YLSP 2015
SURAT REKOMENDASI RAHASIA
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang
mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan
apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang
dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hal
lain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.
NAMA PELAMAR:
NAMA PEMBERI
REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
KEANGGOTAAN
DALAM ORGANISASI
PROFESI, bila ada:

I.

BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

II.

DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?

Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan
Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus
Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III.

BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN
YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN
KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan
penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman
ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

NAMA PELAMAR:
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

III.

(Lanjutan evaluasi, bila perlu)

IV.

DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN

PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU
DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.
SANGAT BAIK

BAIK

RATA-RATA

DIBAWAH
RATA-RATA

Kemampuan intelektual
Pengetahuan tentang bidang studi
Kebiasaan kerja
Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana
Keseriusan mencapai tujuan
Potensi pengembangan bidang studi
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif
Kedewasaan emosi
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru
Kualitas kepemimpinan
Potensi mengajar
V.

MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH

PENGAWASAN) ANDA
Peringkat Lima Besar (top 5)

Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

Peringkat Sepuluh Besar (top 10)

Peringkat Limapuluh Kebawah (<50)

Tanda tangan:

Tanggal:

Nama Pemberi
Rekomendasi:
Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.
Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Surat Rekomendasi Rahasia-2/2