KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM TEKNOLOGI INFORMASI DAN ILMU KOMPUTER
Gedung A PTIIK
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://ptiik.ub.ac.id E-mail : ptiik@ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
NIM
Program Studi
Semester

:
:
:
:

Menyatakan bahwa akan melakukan Daftar Ulang sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
Program Teknologi Informasi dan Ilmu Komputer. Apabila saya tidak melakukan daftar ulang
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Program Teknologi Informasi dan Ilmu
komputer, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa Penghapusan Mata Kuliah yang
telah diprogram pada KRS semester daftar ulang tersebut.

Malang,
Yang menyatakan,

Meterei
Rp. 6.000,-

_________________________
NIM.